实体医院对于自建互联网诊疗平台的态度矛 盾。
在《互联网诊疗管理办法（试行）》许可的范畴，目 前互联网诊疗平台主要有三种模式：（1）实体医院自 建互联网医院，通过PC、移动APP、微信服务号、小 程序等渠道，将既有线下诊疗服务向线上延伸；（2） 实体医院与企业共建互联网医院，由实体医院提供医 疗服务，共建企业负责线上服务运营；（3）由第三方 平台依托实体医院设立互联网医院，吸收医务工作者 以个体方式加盟，最终患者和医护在该类平台型互联 网医院实现诊疗服务全过程。
尽管政府部门的两个《管理办法》和一个《细则》， 对互联网诊疗作出了“部分常见病、慢性病复诊”的界 定，并将诊疗行为限定在“互联网医院”的范围之内， 但一线医生早已自发利用丰富多元、形态和功能不断 更迭的互联网工具，在更为广阔的网络生态中，为自 己的诊疗实践服务。
访谈中，大多数医生均表示不甚了解互联网诊疗相关 政策的具体内容（包括对线上诊疗的范围约束），不 同医生对“慢性病”“常见病”“复诊”等概念的理解千差 万别。
其一，各医学专科对于“慢性病”“常见病”的定义差别 很大。按一般理解，常见病是相对于少见病和罕见病 而言。目前已明确的罕见病有7000多种，2018年5 月，国家卫生健康委等五部门联合发布了《第一批罕 见病》目录，共涉及121种疾病。至于慢性病，根据 《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》， 主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、 糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经 等疾病。
然而在临床实践中，由于病种复杂、病情多样，常见 病与少见病、慢性病与急性病如何分野，目前并无明 确界限。科室不同、资历水平各异的医生对于慢性 病、常见病的认知也大相径庭。比如糖尿病，对成人 而言应属常见病，但在儿童身上就是少见病；各类癌 症属于少见病，在肿瘤科则属于常见病。即使在同一 科室，低年资医生眼中的少见病，对资深专家而言， 可能就是常见病。事实上，目前在各类诊疗指南中，也并无对慢性病、常见病的标准定义。
其二，关于首诊和复诊，不同医生的判断标准也大不 相同。有的医生认为，只要患者之前在任何正规医疗 机构做过检查诊断，并能提供对应病历资料，就可以 认定为复诊。有的医生则认为，自己首次接诊的患 者，无论之前在任何地方做过诊疗，都属于首诊。对 于有把握、可明确作出诊断的病情，医生往往会忽略 线上只可复诊的约束；对于缺乏把握、难以即时作出 诊断的病情，即便符合政策规定的在线复诊标准，医 生也会自发要求患者提供进一步检查检验结果，或建 议患者转至线下就诊。
其三，关于线上诊疗与线上咨询的边界，医生认为很 难划定。大多数医生认可咨询也是一种重要的医疗服 务，尤其是在家庭医生、全科医生的执业范畴内，咨 询可以在相当程度上解决患者需求。《管理办法》和 《细则》中规定，对于不符合线上复诊条件的患者， 应当立即终止诊疗活动，有的医生表示，终止诊疗活 动就意味着“拒诊”，有悖职业伦理，也不符合医院的 “首诊负责制”。有的医生会采取相对灵活的方式，在 无法在线作出诊断并开具处方时，便将该次诊疗活动 视为咨询，甚至协调互联网医院平台退还患者的挂号 费。
综上，医生的经验判断和自我约束，事实上在政策规 定之外，构筑了另一条更具实操性、也更为有效的线 上诊疗范围的边界。
传统研究多从线上、线下诊疗的差异入手，强调线上 诊疗的先天缺陷（缺乏面诊的直观体验、缺乏检查检 验手段等），无意中加深了线上、线下诊疗的鸿沟。 在深度访谈中，一线医生往往意识不到线上、线下诊 疗的明显区隔，经常在无意识中逾越二者的边界。他 们认为单纯依赖线下或线上，均已无法满足现实的诊 疗需求。
其一，所有的医学专科，都可以实现线上、线下诊疗 的互补，也亟需互补，这是当前诊疗实践的刚需。在 医患沟通的早期阶段，线上问诊/咨询可显著释放线下 门诊的压力，提高诊疗效率，起到类似预诊和分诊的 巨大作用；在核心诊疗阶段，几乎所有的非急重症均 可采取单纯线上，或线上、线下相结合的方式，达成 更佳的诊疗结果；在后期的复诊、随访、康复管理阶 段，互联网平台的作用尤其明显，但有时也必须与线 下诊疗相结合。
其二，高质量的诊疗，必须置于医患之间立体、持 续、良性的沟通之中。传统医疗服务的诊断、治疗与 用药，并非医患关系的全部，它们还会与医生的服务 态度、诊疗效率与服务便捷程度、医患之间的情感交 流和彼此信任等要素相结合，共同构成高质量医患关 系的整体内涵。在这个意义上，线上、线下的充分融 合，有助于在狭义的诊疗之外，构建更多维度、更长 链条的医患互动，确保治疗过程的延续性和完整性， 最终实现促进患者健康的目标。
综上，互补而非替代，融合而非割裂，是当前医生群 体对于线上、线下诊疗关系的真实理解。
尽管所有的医学专科都可以综合利用线下、线上诊疗 手段达成更好的诊疗效果，但是否适合线上诊疗，专 科之间的差异性是天然存在的。对此，各科室医务人 员在实践中会有更直观的感受。
在调研中，超过80%的医务人员认为自己所在科室适 合开展互联网诊疗，通过线上交流可以在一定程度上 达到问诊的目的。具体到相关科室，皮肤科医务人员 认为本科室适合线上问诊的比例达到100%，因为皮肤 科疾病绝大部分不需要检验检查，有经验的医生通过 图片或视频观察病灶即可作出诊断。皮肤病的治疗也 大多借助口服或外用药物，患者无需前往医院即可获 取。在外科、内科、五官科与口腔科，医务人员认为 适合线上问诊的比例均超过80%。
妇产科、儿科和其他科室医务人员对线上问诊认可度 虽相对较低，但也认为能在特定人群、疾病和场景下 找到互联网诊疗的发挥空间。例如儿科，有医生表 示，自己接诊的患者中，大约3成无需任何处置，只需 提供相关咨询以缓解家长的焦虑，还有3成只需简单开 药，这部分患者需求完全可以通过线上解决。对于肿 瘤、心血管等特定专科，受访医生表示，只能将线上 诊疗作为辅助手段。 从医学专科的差异性出发，制定适用不同专科的互联 网诊疗规范和标准，是所有受访医生的一致意愿。
医生是诊疗风险的第一责任人。医生基于职业声誉、 自我价值认同、医患关系可持续性的考虑，自发地进 行诊疗风险管理。
多数受访医生表示，线上诊疗并不会加大风险，线下诊疗所有的风险，在线上也都存在。风险大小，取决 于医生的专业水平和责任心。
客观上，由于医患沟通时差、检查检验手段缺失、患 者提交病历资料的质量参差不齐、患者主诉表达不 清、医生缺乏当面沟通的直观感觉（如对患者精神状 态的观察），都会在一定程度上令线上诊疗的风险增 大。在线问诊过程中，医生判断病情都较为审慎，对 于患者提供的诊断证明等病历资料，受访医生表示只会作为参考，因为之前的诊断可能不准确，或者病情 可能出现新的变化。
在实践中，如果遇到上述情况无法作出诊断，一个具 备能力和经验、有责任心的医生，都会第一时间将这 类患者转至线下就诊。
线上处方是政策监管的重点，旨在防止第三方医药零 售平台借线上诊疗之名，行卖药之实。访谈中发现， 医生在平台型互联网医院开具处方通常较为谨慎，一 是担心患者用药风险，二是大多数平台的药品供应种 类、配送能力有限。某些平台有成熟的自建药房或合 作药房，对于医生开处方有一定的促进作用。具有平 台型互联网医院处方经验的医生，往往高度重视平台 专业药师的审方流程，认为此举能减少处方差错，减 低风险。而在本医疗机构自建的互联网医院，医生开 具处方多为满足患者复诊续方的需求。由此可见，医 生在处方问题上亦有高度的风险防范意识。
在政策与疫情的双重作用下，出现了实体医疗机构自 建互联网医院的高潮，但多数受访医生认为，实体医 院的互联网诊疗平台在疫情期间的发展态势难以持 续。
其一，实体医院自建互联网诊疗平台集中于 2020-2022年间。其动力，一是源于政策倡导，二是 响应政府在疫情期间的义诊号召，三是应对疫情期间 线下诊疗量锐减的局面。但上述因素均不具有可持续 性。
其二，实体医院对于自建互联网诊疗平台的态度矛 盾。一方面，互联网医院可以引流患者、扩大医院知 名度；另一方面，线上诊疗对于实体医院的收入贡献 有限，医院最大的收入仍依赖检查检验和住院手术， 因此必须将有限的医生资源投入到最具效益的线下诊 疗之中。
其三，医生普遍反映本院自建平台的功能不够完善， 使用体验较差，对医生参与线上诊疗的激励也十分有 限，“用爱发电”不可持续。在访谈中，只有一位医生 反映所在医院将线上诊疗量纳入医生职称评定指标， 其余对医生在线问诊并无刚性要求，也没有相应的激 励机制。实体医院自建平台的诊疗费用水平也偏低， 难以体现医生的劳动价值。调研发现，受访医生在第 三方平台型互联网医院的线上诊疗量普遍远远大于本 院自建互联网医院，有的差距高达十倍之多。
