筹资和支付需两端发力，提升参保率是当前核心。
惠民保对商业健康险确实存在短期的“挤出效应”。我们认为，惠民保产品受到市 场广泛欢迎，从短期来看对于普通商业健康险确实具有一定冲击，其原因在于：1）惠 民保产品与百万医疗险同属于医疗费用补偿型产品，其形态设计具有相似性，覆盖人群 具有一定重叠，因此惠民保的热销将直接导致百万医疗险客户的分流。2）对于重疾险， 虽然惠民保与其功能重叠较小，但也对重疾险销售形成了负面影响，一方面是由于惠民 保以较高的杠杆保障了参保人住院医疗及特药的相关费用，降低了消费者对重大疾病开 支的心理负担，另一方面由于消费者对于保险产品了解程度较低，不能有效识别惠民保 与重疾险的区别，也在一定程度上导致对重疾险的消费意愿下降。
从长期来看，惠民保与商业健康险并非对立而是相互促进。我们认为，惠民保产品 并不能完全替代百万医疗产品，同时作为医疗费用补偿型产品，其与重疾险产品的功能 并无太多重叠，因此惠民保并不具备对重疾险产品长期冲击的基础，伴随消费者保险产 品理解水平的提升，惠民保的“挤出效应”将逐步消解，并且通过惠民保的宣传引导， 有助于提升居民的保险保障意识，对于商业健康险的长期发展具有积极作用。
根据中国 银行保险报网援引小雨伞保险经纪联合南开大学发布的《2021 互联网健康险保障指数》 提供的调研结果，有 53%的受调查人群购买了惠民保产品，在已购买惠民保的消费者中， 有 21%表示在购买了惠民保后，他们“认为保障已经足够，不会继续购买重大疾病保险”； 74%认为“保障意识增强，会继续购买重疾险”。水滴保的调研数据同样支持了以上结 论，近 9 成用户认为购买惠民保之外仍需配臵其他保险，其中重疾险需求占比最高为 63%，在配臵其他保险的原因中，出于与惠民保可以相互补充的考虑占比为 81%。
惠民保产品的核心风险在于死亡螺旋和长期理赔风险。“死亡螺旋”是指一种导致 保险产品最终失败的循环过程，在短期型保险中更为多见。以惠民保为例，由于目前惠 民保产品大部分采取单一费率，虽然从宣传推广角度，简单的均一交费水平更有利于客 户理解，但对于高龄人群和带病体的价值要远高于年轻人群和健康体，随着时间周期拉 长，健康人群可能会因为支付的保费没有得到相应回报而逐渐退出保险。
在留下人群继 续产生费用和赔付的情况下，保险机构为了控制成本将不得不提高保费，而当保费提高之后，次健康的人群也会逐渐因为付出的保费得不到同等回报而选择退出，以此不断循 环下去，最终导致产品失败。即使惠民保产品持续运营，由于较低的定价和极低的参保 门槛，大量高龄人群和既往症人群参保，会导致保险公司可能面临较高的赔付成本，并 且随着项目持续时间的增长而不断推高，越来越大的盈利压力也有可能倒逼险企终止项 目承保。
我们认为，为了避免出现“死亡螺旋”、维持产品资金池稳定，一方面需要在筹资 端维持稳定的参保资金流入，另一方面需要在支付端有效控制赔付的合理性。而在扩大 筹资方面，主要受到定价策略和参保率两个因素的影响，而在稳定支付方面，则需要实 现有效控费。
2.1、筹资端：提升参保率是维持项目具有稳定资金流入的核心
对于惠民保筹资端，主要受产品定价和参保人数（参保率与参保范围）两个因素的 影响，要保持稳定的保费收入，就必须设计合理、均衡的产品价格，并积极提升整体参 保率、扩大参保范围。
扩大参保范围，覆盖“新市民”群体
近年来惠民保产品的价格呈上升趋势，且政府参与程度较高的产品价格提升幅度更 为显著。惠民保产品整体上定价多在几十元至上百元不等，几年来伴随产品保障范围的 扩大，产品价格整体上也呈上升趋势。从不同模式的产品上来看，政府参与度高的产品 价值涨幅要高于纯商业运营的产品，我们认为这一现象可能是由于政府参与度高的产品 大多在保险责任范围上进行了较大拓展，且对于赔付率方面可能存在最低限制，从而在 定价方面适当让步，而纯商业运营产品需要通过更低价格来吸引客户参保，同时可能面 临同类型产品竞争，因此限制了其价格的上浮。
采取适当的分层定价可能更有利于项目的长期发展。在惠民保发展初期通常采用单 一版本，而伴随项目的不断成熟，也呈现出了同一产品不同版本的趋势。如前文所提及 的重庆渝快保分为普惠版和升级版两个版本，其中升级版相较于普惠版，对新发病人的 报销比例由 55%提升至 80%，既往症病人报销比例由 10%提升至 30%，并且新增了特 药覆盖范围，产品价格则由 69 元/年提升至 169 元/年。我们认为通过有效分层参保人群 结构，利用多版本满足不同人群的多样化需求，有助于降低单一产品、单一费率导致死 亡螺旋的风险。
惠民保产品提升定价需要注意与参保率的平衡，基于基本框架内责任扩展的合理价 格上涨是可以接受的。根据中再寿险与镁信健康发布的《2022 年惠民保可持续发展趋势 洞察》，2020-2021 年惠民保保障范围扩展与价格提升相辅相成，但是当保障范围与价格 进一步提升之后，保障范围扩大带来的边际效应明显递减，市场上价格超过 200 元的一 些惠民保产品上市参保量及参保率普遍不高。就目前来看，惠民保保险责任的基本框架 包括医保内/外责任、院外自费特药责任、既往症差异化赔付以及部分地区设定的部分差 异化责任。在上述框架内扩展责任范围并适度提升定价，并不会对参保率构成明显拖累， 甚至部分项目参保率有所提升。如苏州苏惠保 1.0 和苏惠保 2.0 定价 49 元，2021 年产 品设计增加了保障力度——提升报销比例和新增了重度恶性肿瘤住院津贴、质子重离子 医疗费用及 CAR-T 疗法药品费用后价格涨至 79 元，反而提升了参保量。
我们认为，基于保险责任拓展而提升产品定价，本质上仍是基于新增风险所附加的 溢价，虽然分层化的产品设计更有助于吸引广泛客群和均衡风险，但是难以从根本上大 幅降低产品的承保风险，因此相比于提升定价，提高项目整体参保率是更为关键的因素。
政府深度参与惠民保项目可以有效提高参保率
惠民保产品的参保率受到多方面因素的影响，包括产品本身责任设计、消费者对保 险产品消费偏好等，除此之外政府在惠民保项目中的参与程度也显著影响了项目的实际 参保率。根据国家金融与发展实验室《“惠民保”模式向何处去》，以政府机构在惠民保 产品中的参与程度为标准，划分出以下五类发展模式。
1）纯商业运作：该模式下政府机构基本不介入产品运营管理环节，完全由各保险 公司独立经营。该模式下对既往症患者理赔条件较为严格，通常除外 3 至 12 种重大既 往症，一部分产品对于既往症患者不赔付。 2）非医保部门指导：该模式下对惠民保产品提供支持的部门包括扶贫办、民政局、 金融局、大数据局、工会等，支持方式通常采取署名指导单位和参加发布会等。在非医 保部门支持型模式下，对既往症患者理赔条件严格，通常除外 3 至 12 种重大既往症， 一部分产品对于既往症患者不赔付。 3）医保部门指导：该模式的特点是医保部门为署名指导单位或参加发布会，部分 城市的医保部门下发了鼓励惠民保发展文件，通常不提供数据支持，不参与产品设计， 不支持职工医保个人账户资金划扣缴纳保费。 4）医保部门推动：医保部门推动型模式的基本特点是实现了职工医保个人账户资 金划扣缴纳保费，这使得其与医保部门指导型模式区分开来。另外，医保部门下发文件， 参与或主导产品设计；实现了基本医保数据共享；对赔付率监管标准一般要求在 85% 以上，部分城市实现了一站式结算。 5）政府推动：政府推动型模式特点是市、区（县）、乡镇、街道各级政府强力推动， 一般把“惠民保”参保率指标纳入区（县）政府目标责任制考核，借助基层网格化管理 渠道进行参保推动；医保部门下发文件，主导产品设计；实现了基本医保数据共享；对 赔付率监管标准一般要求在 90%以上；实现了一站式结算；实现了职工医保个人账户资 金划扣缴纳保费。
政府推动型模式和医保部门推动型模式是惠民保的主流模式，也是进一步提高参保 率的重要方向。根据国家金融与发展实验室《“惠民保”模式向何处去》，2021 年 7 月 初至 2022 年 6 月底，在惠民保的五类模式中政府推动型和医保部门推动型发展情况较 为理想。1）从保费指标看，医保部门推动型模式取得了大幅度增长，背后的原因是越 来越多地方的医保部门把惠民保项目视作民生工程加以大力推进。政府推动型模式也取 得了一定增长。纯商业运作模式、非医保部门指导型模式和医保部门指导型模式，其保 费都呈现大幅度下降态势。2）从参保率指标看，政府推动型模式在参保率已居于高位 的基础上，取得了较显著的增长。医保部门介入的两类模式基本持平，非医保部门推动 型模式有明显下降。纯商业运作模式的参保率略增，主要是受非医保部门指导型项目转 为纯商业项目的影响。从当前数据来看，基本上伴随政府参与度的提稿，参保率也明显 提升，其中政府推动型模式下参保率高达 67.3%。我们认为主要是由于政府层面深度介 入后，一方面可以提供信用背书，极大提高了消费者对于项目的信任感和接受度，另一 方面也可以实现医保数据共享、产品设计指导，还可以通过开放个账等方式优化产品投 保渠道。
个账的开放是政府深度参与惠民保项目的集中体现，也是影响参保率的重要因素。 根据《2022 年惠民保可持续发展趋势洞察》，从整个市场看，个账开放投保的惠民保项 目平均参保率达 15.1%，远高于无个账支持的 3.8%。而从 2020-2021 年的变化趋势看， 2021 年已有 52%的项目（包含首年投保和续期产品）放开个账投保支持，较 2020 年的 21%明显提升，同时 2021 年开放个账城市参保量占市场总体比重已达 70%，是参保量 的主要贡献来源。
提升个账开放力度或是提高参保率的可行手段。根据个账对惠民保完成保费支付流 程的不同，可以分为自愿支付、统一划扣但需回复确认参保、统一划扣且不回复默认参 保三种不同政策力度。从实际运营经验来看，伴随政策力度的提升，参保率出现明显提 高，特别是采用个账统一划扣且不回复默认参保的深圳惠民保参保率高达 53%，远超其 他城市案例。 我们认为，除了个账开放，地方政府还可以通过财政出资、提供免税优惠、鼓励社 会出资等多元化手段丰富筹资渠道，也为低收入群体、残疾人群等提供更完善保障。
此外，政府在惠民保项目中的深度参与还有利于降低项目营运成本。一般来说， 在政府推动模式下的惠民保项目中，参保率会纳入政府考核体系，因此各级组织大多通 过基层网格化力量进行参保动员。同时，为了保障参保费用及时划扣和后续赔付及时支 付，医保个账通常与保险公司进行密切对接，如对接基本医保信息系统实现报销结算一 卡刷、共享基本医保数据完善产品定价等。以上措施通过分享政府基层组织网络和医保 支付资源，可以有效降低保险公司在营销宣传、理赔服务等方面的运营费用。根据《“惠 民保”模式向何处去》调研显示，政府推动型模式的营销成本占保费的比例普遍在 1.5% 以下，而其它模式的营销成本一般在 5%至 8%左右。而从整体看，以丽水、衢州、绍 兴、湖州为代表的政府推动型惠民保项目的运营费用率都在 5%左右，基本实现了低成 本运营。
扩大参保范围，覆盖“新市民”群体
2022 年 3 月，中国银保监会、人民银行联合发布《关于加强新市民金融服务工作 的通知》，鼓励保险机构加强与医保部门合作，推动商业健康保险与基本医疗保险有效 衔接，开发不与户籍挂钩的普惠型商业健康保险产品。
新市民主要是指因本人创业就业、子女上学、投靠子女等原因来到城镇常住，未获 得当地户籍或获得当地户籍不满三年的各类群体，包括但不限于进城务工人员、新就业 大中专毕业生等，根据银保监会数据，目前我国新市民群体约有三亿人。我们认为，将 新市民群体纳入到惠民保投保覆盖范围，将有助于提高整体参保规模，优化项目参保人 群结构，进一步降低死亡螺旋风险。 根据《2022 年“惠民保”发展的三大热点及趋势：中西部、新市民、可持续》援 引众托帮数据，截至 2022 年 8 月 31 日，已有 15 个“惠民保”项目支持新市民人群参 保，覆盖地级市以上区域达 54 个，初步预估新市民人群参保数量超过 3000 万人。
2.2、支付端：应调整责任设计，保持赔付率处于合理区间
既往症人群是赔付的高风险群体，应该进行合理的风险控制。根据对重大疾病人群 的保障程度，可以将惠民保产品归为四类：①拒保、②可保但不赔付既往症（可保不可 赔）、③可保也赔付既往症（可保可赔）但赔付水平低于健康体、④可保也赔付既往症（可 保可赔）且赔付水平和健康体一致。2020 年由于政府参与程度较低，多数惠民保项目以 可保不可赔为主，部分更严格的项目直接约定不可保。随着 2021 年政府参与程度逐渐 加深，对于重大疾病患病人群风险保障重视程度提高，可保可赔模式基本成为主流模式。
但由于重大疾病患者后续治疗费用显著高于健康体人群，因此有必要对既往症人群的赔 付进行限制，以保证公平性。以江苏“医惠锡城”和上海“沪惠保”为例，前者对普通 人群的一般责任赔付比例为 70%，而对既往症人群则为 20%；后者对普通人群赔付比例 同样为 70%，而对既往症人群的住院自费医疗费用赔付 50%，特药及质子重离子费用赔 付 30%。
院内外自费责任应当是费用控制的主要对象，进行清单改良是破局方向之一。根据 中再寿险与镁信健康发布的《2022 年惠民保可持续发展趋势洞察》，目前惠民保赔付上 主要存在以下两个问题：1）院内自费责任赔付风险逐渐扩大。对一些赔付风险较大的 城市进行调研显示惠民保并没有充分使用在重病、大病的报销上，而是在改善生命质量 的医疗项目上，与惠民保的基础普惠定位相背离。而这一情况出现的原因，主要是由于 院内自费责任在费控上往往缺乏管理。2）院外特药责任过度扩展。2020-2021 年已上 线惠民保项目中，超 80%惠民保项目包含院外自费肿瘤特药责任，有超 60 款惠民保产 品对罕见病用药提供了院外特药责任的保障，且其中有 58 款产品将罕见病用药及肿瘤 特药以统一的正面清单进行管理。但罕见病的单笔赔付较高，若在自费责任的设计上将 其与其他疾病诊疗不做区分、统一看待，必会挤压其他疾病的赔付空间，影响整个基金 池的公平性。我们认为，对于院外特药费用，目前所采取的正面清单制度是适宜的方案， 一方面可以有效控制赔付费用，另一方面也提供了进一步增减更新的空间，可以适应临 床治疗技术的发展。因此在院内自费责任方面，也可以选择性的采用正面清单制度设计， 对于高价的、特殊性的药品和器械形成合理的清单名录，从而减少不合理用药/器械的情 况。而在院外特药责任方面，对于治疗罕见病的高价药品，应当慎重纳入清单，主要以覆盖常见重大疾病、高频次用药为主，或者设立单独的罕见病责任。但无论院内还是院 外费用的控制，都需要基于医保数据、医疗就诊数据进行评估，因此地方政府应当提高 医保及医院部门的配合程度，才能协助惠民保实现长期稳健经营。
