结合国内外的有益实践及目前惠民保的发展现状，提出三个方面的七条建议，倡 议各方共同努力，推进惠民保的可持续发展。总体来说三大方面包括：
(一) 制药企业与保险业加强合作提升创新药可及性
制药企业、保险企业、政府及参保人的共同诉求是通过惠民保提升创新药的可及性，一 方面惠及患者，一方面提升惠民保产品的吸引力，更好地实现惠民保为基本医保作补充的作 用。制药企业应与保险业在构建数据系统、探索创新支付模式、建立科学的特药清单制定机 制这三方面展开合作。 第一、 共同呼吁惠民保的信息公开机制，对惠民保运行的关键数据（如参保率、赔付 率、药品的理赔情况等）进行公开。建立数据平台，对特药相关的疾病数据、临床需求信 息、药品需求信息、药品销售数据、药品理赔数据等进行共享，解决保险行业与制药等行业 互相之间信息不对称的问题，共同为优化惠民保产品努力。
第二、在支付方式上探索创新支付模式。在发达国家市场，制药企业与支付方合作共同 解决患者的支付困难，针对药品与疾病特点制定创新的支付方式是普遍的商业合作。支付的方式包括特殊定价方式（如按量折扣、按适应症定价等）、基于疗效的支付模式、与服务捆 绑的支付模式、多种药品捆绑的支付模式。制药企业可以与 TPA 公司和保险公司共同探 索，尤其是对于赔付风险不明确或费用较高的相关药品，如高额肿瘤药品、超级罕见病用 药、慢性病特药等。 第三、在特药清单上，提倡建立科学的药品清单制定机制，需制定价值为导向的特药清 单设计原则，融入临床需求维度、药学创新性维度、以及药物经济学维度。在制定特药清单 的过程中，也应考虑临床专家、药学专家和药物经济学家的评估和意见。
(二) 倡导更多可提高创新药物覆盖的实践和举措
倡导更多的城市惠民保项目采取可以提高创新药保障水平的实践与举措。 第一、建议城市惠民保根据当地疾病特点和疾病管理需求制定特殊药品清单。此类实践 可适用于所有城市惠民保项目，当地医疗保障和卫健相关部门可以根据当地医保和医疗数据 提供指导。 第二、建议城市惠民保将特药清单与医保目录（NRDL）更新同步。在医保目录更新 后，及时调整相关药品的报销政策，对于医保已支付的部分避免重复支付，对于医保未支付 的患者仍提供理赔。对特药清单按照国家医保目录的更新进行调整，并调入新获批但未列入 国家医保目录的药品。
第三、建议城市惠民保涵盖急需的高额药品，如 CAR-T 细胞治疗产品、高额罕见病药 品等。经济较发达的城市可以探索覆盖更多急需的昂贵药品，目前整体赔付率较低的城市惠 民保产品则可以考虑通过增加创新药品来加强医疗保障设计，增加产品吸引力。也可探索保 留特药保障责任，但不设置特定清单的模式，为患者提供更多药品选择。 第四、建议经济欠发达地区在基础版惠民保保费不变的情况下，可以提出升级版产品， 通过提升保费水平覆盖更多的创新药产品，为消费者提供更多的选择。 第五，建议城市惠民保采取特殊药品责任的报销比例高于其他责任的做法，经济较发达 的城市可以探索对费用较高的创新药实行更高的报销比例。
(三) 优化产品设计 第一、 在考虑风险管理的同时确保覆盖既往症和老年人群，无论政府是否要求。随着 地方政府对“广覆盖”原则的重视，越来越多惠民保产品对既往症与老年人群实行“可保可 赔”（可参保、且既往症相关医疗费用可按规则获得赔付）。建议明确惠民保的“惠民”属 性以及与其他商业健康险的区别，无论政府是否有强制要求，均能够对既往症人群和老年人 实行“可保可赔”。
第二、 合理设计保障责任和保费，以确保“普惠性”和“保本微利”。在制定保费的 时候，参考保险精算结果及历史理赔情况，设定合理的赔付率要求并考虑合理的运营成本综 合设定保费水平。可参考部分城市做出灵活性政策，比如在实际赔付率低于设定赔付率时，将剩余部分用于参保人员的健康提升服务或次年的保障责任提升；在实际赔付率高于设定赔 付率时，允许保险公司在后续产品中上调保费水平。 第三、 将健康管理服务和预防保健作为增值服务整合到产品设计中，提高健康人群的 获得感和参保积极性。目前已有多个城市惠民保产品采用这项建议，在惠民保中添加的增值 服务，如北京等部分城市“惠民保”提供了慢病管理、线上问诊、重疾门诊绿色通道等多项 增值服务，虽然保费无法覆盖，但可方便参保人购买这些服务。
(四) 共同协作提高参保率
综观目前的参保率情况，政府相关政策的支持以及保险公司的推广投入是提升惠民保参 保率的关键，因此建议各方协同在以下方面共同努力： 第一、 相关部门允许使用基本医保个人账户为个人及家属购买城市惠民保。目前，已 经有 56 个城市允许使用医保个人账户购买城市惠民保，这部分城市的平均参保率约 23%， 高于平均的参保率水平。未来，有条件的城市，尤其是医保基金结余较为充分的城市，可通 过允许个人账户购买城市惠民保提升参保水平。
第二、 建议在政府背书下进行多渠道推广，提升参保率的同时充分降低营销成本。当 前民众保险意识仍较为薄弱、对保险产品的认知较少。参照国际经验，政府通过公信力对保 险产品提供背书是提升参保率的有效途径。同时，地方政府可借用各相关渠道，如政府网 站、公众号、相关媒体、社区管理等渠道对惠民保提供宣传，提升参保率并降低保险公司的 营销费用。保险公司和 TPA 也应充分利用自身的既有渠道，设计简单易懂的营销语言，提 升民众的参保意愿。 第三、 提供激励，鼓励参保。借鉴国际经验，政府可通过税收等激励政策鼓励企业为 员工集体购买城市惠民保作为补充保险；政府也可考虑为低收入等弱势群体购买城市惠民 保，有效防止因病致贫和因病返贫。
(五) 建立完善的数据系统
惠民保总体运营时间较短，数据积累较少，因此在有限的数据基础上建立完善的公开披 露和数据共享机制是为惠民保提供精算支持、提升保险公司风控能力的关键。具体建议地方 政府与保险公司合作促进数据共享和提升数据透明度。 第一、 地方医保部门可在保障数据安全的基础上向保险公司共享部分数据。建议地方 医保部门可在保护信息安全和参保人权益的条件下，合理分享部分汇总的医保数据，帮助保 险公司优化产品精算，包括各参保类别参保人数、各类别医疗费用统计（包括医保报销外的 支出）、部分疾病的患者人数和治疗费用等数据。
第二、 建议保险企业对城市惠民保的关键运营数据进行公开披露。惠民保的参保、赔 付等数据是衡量惠民保是否真正“惠民”的关键指标，受到社会的广泛关注。部分惠民保产 品已经对运营数据进行了详尽的定期披露（包括参保人数、参保人年龄结构、参保人既往症 情况、理赔人次、理赔费用、理赔费用分布、不同保障责任的理赔情况等），有效地让各利 益相关方对惠民保的运行情况充分了解，增进了各利益相关方参与惠民保的可持续性。建议 保险行业可以达成共识，促进数据披露，地方政府也可以督促保险公司向社会定期披露关键运营数据。
从中央层面的制度建设上看，银保监会发布的《中国银保监会办公厅关于规范保险公司 城市定制型商业医疗保险业务的通知》是中央层面对惠民保进行支持与规范的第一步，仍需 要有更全面、更广泛的政策文件对惠民保提供支持。 (六) 发布支持与规范惠民保的中央文件 从中央层面看，我国的多层次医疗保障建设由顶层政策文件提出发展方向，包括中共中 央、国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》、国务院办公厅印发的《“十四 五”全民医疗保障规划》、《医疗保障法（征求意见稿）》。同时，每年国务院办公厅印发 《深化医药卫生体制改革重点工作任务》（如 2022 年的《深化医药卫生体制改革 2022 年重 点工作任务》）对当年医疗保障制度改革的各项任务做明确的指导。目前，在这些指导意见 中，尚未对城市普惠险（或城市定制型商业健康险）做出明确的指导，或将这项任务提出作 为医疗制度改革的关键任务。 惠民保的发展涉及多个部委，包括国家医保局、财政部、国家卫生健康委、税务总局、 银保监会等相关部委。因此，建议在中央层面的政策文件中，明确对惠民保探索与发展的支 持、明确惠民保对于基本医保相衔接的补充作用、鼓励地方政府支持惠民保的发展、明确参 与各方的角色与责任。
(七) 国家医保相关部门对惠民保提供支持
在城市惠民保的发展中，医保相关部门起到了关键的作用。在《深化医药卫生体制改革 2022 年重点工作任务》提出由国家医保局牵头“促进多层次医疗保障体系发展，包括支持 商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好的覆盖基本医保不予支 付的费用，探索推进医保信息平台按规定与商业健康保险信息平台信息共享”。在地方，大 部分城市的惠民保由地方医保部门参与提供支持。目前，国家医保局尚未就地方医保局参与 城市惠民保提供明确的支持意见与指导规范。因此，建议国家医保局对城市惠民保发展提供 政策指引。具体包括以下方面： 第一、 明确地方医保局应参与支持惠民保的健康可持续发展。具体来看，可以有三点 方向：其一是对惠民保的产品起到引导和规范的作用，确保惠民保产品与基本医保衔接并能 为群众有效降低负担；其二是在地方与其他相关部门协同（包括银保监会、财政部门、卫健 部门、及其他行政相关部门），共同对惠民保进行指引和规范；其三是确保商业化运作原 则，遵循市场规律，保证产品的“保本微利”。
第二、 在产品设计上进行引导。包括在参保人覆盖上对既往症和老年人群可保可赔； 在特药清单的设计上考虑当地需求、临床、药学、药物经济学等因素；确保特药清单与基本 医保目录的更新同步调整，鼓励覆盖医保外的创新药品。 第三、 提升理赔便利性。加强医保结算体系与惠民保理赔体系的对接，确保惠民保的理赔在医保赔付之后，减少重复赔付。完善更为便民的理赔措施，包括“一站式理赔”、异 地费用理赔结算等。探索打通患者用药保障“最后一公里”，加强药店购药报销的便利性， 使患者用药保障可切实落地。 第四、 在惠民保的营销与购买上提供支持。允许使用医保个人账户为个人及家庭惠民 保，以及对惠民保产品提供背书。 第五、 完善政府对惠民保生命周期全过程的支持与监管。在产品设计与开发阶段，鼓 励数据共享，在保障数据安全的基础上向保险公司共享部分医保数据，帮助保险企业做好产 品精算和风险控制。在运营过程中，督促保险公司对关键运营数据定期进行披露。在产品保 障期结束后，监督保险公司对前一周期产品整体运营情况进行分析回顾，加强对对理赔数据 的监管。
