需要从筹资与支付两端同时发力。
对于惠民保筹资端，主要受产品定价和参保人数（参保率）两个因素的影响， 要保持稳定的保费收入，就必须设计合理、均衡的产品价格，并积极提升整体参保 率。
1、通过分层保障、责任拓展适当提升定价水平
近年来惠民保产品的价格呈上升趋势，且政府参与程度较高的产品价格提升幅 度更为显著。惠民保产品整体上定价多在几十元至上百元不等，几年来伴随产品保 障范围的扩大，产品价格整体上也呈上升趋势，从不同模式的产品上来看，政府参 与度高的产品价值涨幅要高于纯商业运营的产品，我们认为这一现象可能是由于政 府参与度高的产品大多在保险责任范围上进行了较大拓展，且对于赔付率方面可能 存在最低限制，从而在定价方面适当让步，而纯商业运营产品需要通过更低价格来 吸引客户参保，同时可能面临同类型产品竞争，因此限制了其价格的上浮。
采取适当的分层定价可能更有利于项目的长期发展。在惠民保发展初期通常采 用单一版本，而伴随项目的不断成熟，也呈现出了同一产品不同版本的趋势。如前 文所提及的重庆渝快保分为普惠版和升级版两个版本，其中升级版相较于普惠版， 对新发病人的报销比例由 55%提升至 80%，既往症病人报销比例由 10%提升至 30%，并且新增了特药覆盖范围，产品价格则由 69 元/年提升至 169 元/年。我们认 为通过有效分层参保人群结构，利用多版本满足不同人群的多样化需求，有助于降 低单一产品、单一费率导致死亡螺旋的风险。
惠民保产品提升定价需要注意与参保率的平衡，基于基本框架内责任扩展的合 理价格上涨是可以接受的。根据中再寿险与镁信健康发布的《2022 年惠民保可持续 发展趋势洞察》，2020-2021 年惠民保保障范围扩展与价格提升相辅相成，但是当保 障范围与价格进一步提升之后，保障范围扩大带来的边际效应明显递减，市场上价 格超过 200 元的一些惠民保产品上市参保量及参保率普遍不高。就目前来看，惠民 保保险责任的基本框架包括医保内/外责任、院外自费特药责任、既往症差异化赔付 以及部分地区设定的部分差异化责任。在上述框架内扩展责任范围并适度提升定 价，并不会对参保率构成明显拖累，甚至部分项目参保率有所提升。如苏州苏惠保 1.0 和苏惠保 2.0 定价 49 元，2021 年产品设计增加了保障力度一一提升报销比例和 新增了重度恶性肿瘤住院津贴、质子重离子医疗费用及 CAR-T 疗法药品费用后价格 涨至 79 元，反而提升了参保量。
我们认为，基于保险责任拓展而提升产品定价，本质上仍是基于新增风险所附 加的溢价，虽然分层化的产品设计更有助于吸引广泛客群和均衡风险，但是难以从 根本上大幅降低产品的承保风险，因此相比于提升定价，提高项目整体参保率是更 为关键的因素。
2、政府深度参与惠民保项目可以有效提高参保率
惠民保产品的参保率受到多方面因素的影响，包括产品本身责任设计、消费者 对保险产品消费偏好等，除此之外政府在惠民保项目中的参与程度也显著影响了项 目的实际参保率。根据国家金融与发展实验室《“惠民保”模式向何处去》，以政府机 构在惠民保产品中的参与程度为标准，划分出以下五类发展模式。 1）纯商业运作：该模式下政府机构基本不介入产品运营管理环节，完全由各 保险公司独立经营。该模式下对既往症患者理赔条件奥纬严格，通常除外 3 至 12 种 重大既往症，一部分产品对于既往症患者不赔付。 2）非医保部门指导：该模式下对惠民保产品提供支持的部门包括扶贫办、民 政局、金融局、大数据局、工会等，支持方式通常采取署名指导单位和参加发布会 等。在非医保部门支持型模式下，对既往症患者理赔条件严格，通常除外 3 至 12 种 重大既往症，一部分产品对于既往症患者不赔付。 3）医保部门指导：该模式的特点是医保部门为署名指导单位或参加发布会， 部分城市的医保部门下发了鼓励惠民保发展文件，通常不提供数据支持，不参与产 品设计，不支持职工医保个人账户资金划扣缴纳保费。 4）医保部门推动：医保部门推动型模式的基本特点是实现了职工医保个人账 户资金划扣缴纳保费，这使得其与医保部门指导型模式区分开来。另外，医保部门 下发文件，参与或主导产品设计；实现了基本医保数据共享；对赔付率监管标准一 般要求在 85%以上，部分城市实现了一站式结算。 5）政府推动：政府推动型模式特点是市、区（县）、乡镇、街道各级政府强 力推动，一般把“惠民保”参保率指标纳入区（县）政府目标责任制考核，借助基层 网格化管理渠道进行参保推动；医保部门下发文件，主导产品设计；实现了基本医 保数据共享；对赔付率监管标准一般要求在 90%以上；实现了一站式结算；实现了 职工医保个人账户资金划扣缴纳保费。
政府推动型模式和医保部门推动型模式是惠民保的主流模式，也是进一步提高 参保率的重要方向。根据国家金融与发展实验室《“惠民保”模式向何处去》，2021 年 7 月初至 2022 年 6 月底，在惠民保的五类模式中政府推动型和医保部门推动型 发展情况较为理想。1）从保费指标看，医保部门推动型模式取得了大幅度增长， 背后的原因是越来越多地方的医保部门把惠民保项目视作民生工程加以大力推进。 政府推动型模式也取得了一定增长。纯商业运作模式、非医保部门指导型模式和医 保部门指导型模式，其保费都呈现大幅度下降态势。2）从参保率指标看，政府推 动型模式在参保率已居于高位的基础上，取得了较显著的增长。医保部门介入的两 类模式基本持平，非医保部门推动型模式有明显下降。纯商业运作模式的参保率略 增，主要是受非医保部门指导型项目转为纯商业项目的影响。从当前数据来看，基 本上伴随政府参与度的提稿，参保率也明显提升，其中政府推动型模式下参保率高 达 67.3%。我们认为主要是由于政府层面深度介入后，一方面可以提供信用背书， 大大提高了消费者对于项目的信任感和接受度，另一方面也可以实现医保数据共 享、产品设计指导，还可以通过开放个账等方式优化产品投保渠道。
个账的开放是政府深度参与惠民保项目的集中体现，也是影响参保率的重要因 素。根据《2022 年惠民保可持续发展趋势洞察》，从整个市场看，个账开放投保的 惠民保项目平均参保率达 15.1%，远高于无个账支持的 3.8%。而从 2020-2021 年的 变化趋势看，2021 年已有 52%的项目（包含首年投保和续期产品）放开个账投保支 持，较 2020 年的 21%明显提升，同时 2021 年开放个账城市参保量占市场总体比重 已达 70%，是参保量的主要贡献来源。
提升个账开放力度或是提高参保率的可行手段。根据个账对惠民保完成保费支 付流程的不同，可以分为自愿支付、统一划扣但需回复确认参保、统一划扣且不回 复默认参保三种不同政策力度。从实际运营经验来看，伴随政策力度的提升，参保 率出现明显提高，特别是采用个账统一划扣且不回复默认参保的深圳惠民保参保率 高达 53%，远超其他城市案例。 我们认为，除了个账开放，地方政府还可以通过财政出资、提供免税优惠、鼓 励社会出资等多元化手段丰富筹资渠道，也为低收入群体、残疾人群等提供更完善 保障。
此外，政府在惠民保项目中的深度参与还有利于降低项目营运成本。一般来 说，在政府推动模式下的惠民保项目中，参保率会纳入政府考核体系，因此各级组 织大多通过基层网格化力量进行参保动员。同时，为了保障参保费用及时划扣和后 续赔付及时支付，医保个账通常与保险公司进行密切对接，如对接基本医保信息系 统实现报销结算一卡刷、共享基本医保数据完善产品定价等。以上措施通过分享政 府基层组织网络和医保支付资源，可以有效降低保险公司在营销宣传、理赔服务方面的运营费用。根据《“惠民保”模式向何处去》调研显示，政府推动型模式的营 销成本占保费的比例普遍在 1.5%以下，而其它模式的营销成本一般在 5%至 8%左 右。而从整体看，以丽水、衢州、绍兴、湖州为代表的政府推动型惠民保项目的运 营费用率都在 5%左右，基本实现了低成本运营。
既往症人群是赔付的高风险群体，应该进行合理的风险控制。根据对重大疾病 人群的保障程度，可以将惠民保产品归为四类：①拒保、②可保但不赔付既往症 （可保不可赔）、③可保也赔付既往症（可保可赔）但赔付水平低于健康体、④ 可保也赔付既往症 （可保可赔）且赔付水平和健康体一致。2020 年由于政府参与 程度较低，多数惠民保项目以可保不可赔为主 ，部分更严格的项目直接约定不可 保。随着 2021 年政府参与程度逐渐加深，对于重大疾病患病人群风险保障重视程 度提高，可保可赔模式基本成为主流模式。但由于重大疾病患者后续治疗费用显著 高于健康体人群，因此有必要对既往症人群的赔付进行限制，以保证公平性。以北 京普惠健康保为例，在医保内/外费用报销比例上，既往症人群分别为 40%、35%， 而健康体则为 80%、70%；在特药责任上，既往症人群免赔额为 4 万元，报销比例 30%，而健康体免赔额为 2 万元，报销比例 60%，整体上将对既往症人群的保障水 平限制在了健康体的 50%水平上。江苏的“医惠锡城”、上海的“沪惠保”。
院内外自费责任应当是费用控制的主要对象，进行清单改良是破局方向之一。 根据中再寿险与镁信健康发布的《2022 年惠民保可持续发展趋势洞察》，目前惠民 保赔付上主要存在以下两个问题：1）院内自费责任赔付风险逐渐扩大。对一些赔 付风险较大的城市进行调研显示惠民保并没有充分使用在重病、大病的报销上，而 是在改善生命质量的医疗项目上，与惠民保的基础普惠定位相背离。而这一情况出 现的原因，主要是由于院内自费责任在费控上往往缺乏管理。2）院外特药责任过 度扩展。2020-2021 年已上线惠民保项目中，超 80%惠民保项目包含院外自费肿瘤 特药责任，有超 60 款惠民保产品对罕见病用药提供了院外特药责任的保障，且其 中有 58 款产品将罕见病用药及肿瘤特药以统一的正面清单进行管理。但罕见病的 单笔赔付很高，若在自费责任的设计上将其与其他疾病诊疗不做区分、统一看待， 必会挤压其他疾病的赔付空间，影响整个基金池的公平性。我们认为，对于院外特 药费用，目前所采取的正面清单制度是适宜的方案，一方面可以有效控制赔付费 用，另一方面也提供了进一步增减更新的空间，可以适应临床治疗技术的发展。因 此在院内自费责任方面，也可以选择性的采用正面清单制度设计，对于高价的、特 殊性的药品和器械形成合理的清单名录，从而减少不合理用药/器械的情况。而在院 外特药责任方面，对于治疗罕见病的高价药品，应当慎重纳入清单，主要以覆盖常 见重大疾病、高频次用药为主，或者设立单独的罕见病责任。但无论院内还是院外 费用的控制，都需要基于医保数据、医疗就诊数据进行评估，因此地方政府应当提 高医保及医院部门的配合程度，才能协助惠民保实现长期稳健经营。
