PFA 优势突 出且临床获益明确。
PFA：优势明显的电生理创新疗法。心脏电生理技术的核心是对异常心电信号进行测量、 记录和分析，并使用外部能量处理相应心肌位点以阻断异常心电信号的传导。根据使用能 量的不同，电生理手术的消融方式可分为射频消融、冷冻消融和脉冲电场消融（PFA）等。 射频消融和冷冻消融均属于温度消融技术，其本质是利用高温或低温效应使得相应心肌细 胞发生坏死；其中，射频消融应用最早且发展最为成熟，是目前临床中主要使用的电生理 术式；冷冻消融于近年兴起且已在欧美市场得到广泛应用。PFA 作为一种非温度消融技术， 利用短时程、高电压的多个电脉冲释放能量并在细胞膜上产生不可逆的电穿孔，使心肌细 胞因胞外阳离子进入而碎裂凋亡坏死，并最终实现组织消融。与温度消融技术相比，PFA 技术能够有效解决相关痛点并具备较大的临床应用潜力，具体基于下述特性：
1）组织选择性及非热效应可有效提升手术安全性。与温度消融技术不同，PFA 在消融过程 中具备组织选择性，主因各人体组织细胞对脉冲电场强度的耐受性不同且心肌细胞在其毗 邻组织中耐受阈值最低。故将脉冲电场强度设置在合理范围内，可在精准消融目标心肌组 织的同时有效减轻对周围非心脏组织（如食道、膈神经等）的损伤，并降低发生心外膜脂 肪炎症等并发症的风险。除此之外，PFA 在操作过程中基本不产生热能（仅在高电压持续 性消融过程中造成热能聚集），因而也基本不会造成热相关损伤，使其整体具备更为良好的 安全性表现。同时，这两大特性也帮助 PFA 能够在确保安全性的前提下，可对某一目标点 位进行多次重复消融，通过确保消融操作透壁性的方式提升电生理手术的即刻成功率。 目前，虽然心脏电生理手术术后出现食道瘘、肺静脉狭窄或持续性膈神经损伤等严重不良 事件的发生率已整体处于较低水平（此三种严重并发症会对患者进食、呼吸等正常功能造 成影响），但与 PFA 技术相比，温度消融技术术后出现严重不良事件的发生率仍相对更高。 根据 Tilz 等学者 2023 年发表的研究结果，在全球 214 家中心开展的 553729 例房颤温度消 融电生理手术中，食道瘘事件的整体发生率为 0.025%，其中射频消融技术中的食道瘘事件 发生率为 0.038%，冷冻消融技术中的食道瘘事件发生率为 0.0015%（“A worldwide survey on incidence, management, and prognosis of oesophageal fistula formation following atrial fibrillation catheter ablation: the POTTER-AF study.” Tilz, Roland Richard et al. European heart journal vol. 44,27 (2023): 2458-2469）；而根据 MANIFEST-17K 研究的相 关结果，17642 名接受 PFA 治疗的患者均未出现食道损伤事件。
2）显著缩短操作时长可有效改善手术效率。PFA 利用微秒至纳秒级的瞬时电场，能够在一 次心跳过程中完成单次消融操作，且通常 3-4 次操作就能实现透壁损伤并达到较为理想的 消融效果。根据 Heart Rhythm 杂志 2024 年所发表的一项关于 PFA 与温度消融技术（包括 射频消融及冷冻消融）对比的回顾性观察研究结果，PFA 在手术总用时（包含术前麻醉及 电生理手术等操作）、电生理手术用时和消融用时上均短于温度消融技术且差异具有统计学 意义，彰显 PFA 疗法所独具的更高手术效率（“Cost, efficiency, and outcomes of pulsed field ablation vs thermal ablation for atrial fibrillation: A real-world study.” Calvert, Peter et al. Heart rhythm vol. 21,9 (2024): 1537-1544）。
3）对于操作要求相对较低可有效优化术者学习曲线。临床目前常用的射频消融技术利用高 温进行消融，其在消融过程中需要确保导管稳定贴靠于目标位点，且通常需要对同一位点 进行 10 秒以上的连续消融才能达到治疗所需的较高温度；但由于患者心脏在治疗过程中处 于持续跳动的状态，故射频消融技术对术者操控消融导管的能力提出了较高要求。而 PFA 利用电场进行消融的机制特点使其理论上仅需术者操控消融导管接近目标位点即可快速完 成单次消融过程，不仅单次消融用时更短且不要求消融导管和目标位点保持较长时间的紧 密贴靠，这使得 PFA 的消融操作过程相对简单，对术者的学习曲线要求更低。
PFA：高质量循证证据表明疗法安全性及有效性媲美传统温度消融技术。伴随 PFA 的临床 推广日益强化，众多高质量临床研究相继发表。其中：
1）ADVENT 研究：知名期刊《新英格兰医学杂志》于 2023 年发表了首个对比 PFA 及传 统温度消融技术的大样本 RCT 研究（ADVENT 研究）的相关结果，该研究共纳入 607 位 药物治疗无效的阵发性房颤患者（其中 PFA 组/传统温度消融组患者 305/302 位）并在术后 进行为期一年的随访。研究结果表明，PFA 组患者 1 年期治疗有效率（1 年内未再次发病、 未服用抗心律失常药物或未再次进行消融治疗）为 73.3%（vs 传统温度消融组为 71.3%， p 值>0.999）、PFA 组患者 1 年期器械或手术相关的严重并发症发生率为 2.1%（vs 传统温 度消融组为 1.5%，p 值>0.999），该有效性及安全性结果均符合非劣效性标准，为 PFA 疗 法的临床应用再添有力新证。（“Pulsed Field or Conventional Thermal Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation.” Reddy, Vivek Y et al. The New England journal of medicine vol. 389,18 (2023): 1660-1671）
2）MANIFEST-17K 研究：知名期刊《自然》子刊——《自然医学》于 2024 年发表了一项 纳入了 106 家临床中心、17642 名患者的大型 PFA 安全性队列研究（MANIFEST-17K 研 究）的相关结果。该研究显示，接受 PFA 治疗的 17642 名患者未出现食道损伤、肺静脉狭 窄或持续性膈神经损伤等不良事件，仅 173 名患者（占总数的 0.98%）术后出现了包括死 亡（5 例，占总数的 0.03%）、卒中（22 例，占总数的 0.12%）、心包填塞（63 例，占总数 的 0.36%）等在内的严重并发症。该研究通过大样本量回顾性观察的研究设计进一步证明 了 PFA 所具有的较好安全性。（“Safety of pulsed field ablation in more than 17,000 patients with atrial fibrillation in the MANIFEST-17K study.” Ekanem, Emmanuel et al. Nature medicine vol. 30,7 (2024): 2020-2029）
PFA 有望成为心脏电生理手术的热门疗法之一。综上所述，与目前临床应用相对较广的温 度消融技术相比，PFA 具有组织选择性、非热性和瞬时性的特点，能够在便捷、快速、有 效地消融目标心肌组织的同时尽量避免对周围正常组织的损伤以降低并发症风险。虽然 PFA 目前在临床中的应用仍处于初期，其在安全性、有效性方面的中长期循证证据仍少于 温度消融技术（多为 1 年期随访的非劣效性研究）；但考虑其在器械发展时间较短、术者临 床经验相对较少的情况下已能实现非劣于温度消融技术的临床表现，我们看好其后续伴随 产品器械的持续迭代和术者经验的不断积累而成为心脏电生理手术的热门疗法之一。
