美国的医疗体系由商业医疗保险和基础医疗保险两部分构成，其中商业医疗保险占主导。
从医疗保险的发起到建立成熟的体系，完成医保的扩容，完善制度和政策，增加覆盖的深 度，美国的医保发展历时超过半个世纪。整个体系的参与者有：1）政府主导的基础医疗保 险（Medicare & Medicaid）；2）私营保险组织，又称管理保健组织（Managed Care Organizations，MCO）；3）以及主导控费和医疗信息化的药品福利管理（Pharmacy Benefit Manager，PBM）。 美国医保覆盖率 92.1%，其中商业医疗保险覆盖率 67.0%。美国的医疗主要分为两大部分： 1）政府补助的基础医保，主要模式有 Medicare，Medicaid，及退伍军人医疗保险，合计覆 盖率为 37.4%，覆盖人群针对弱势群体，如老人（65 岁以上），儿童，残障及低收入人群； 2）商业医疗保险，主要覆盖就业人口，相对支付能力较好且健康风险较低，以雇员计划为 主（占人口 54.7%），也有个人购买，合计覆盖率高达 67.0%。此外，大约 7.9%的人没有 任何医疗保险。
商业医疗保险：规模庞大，增速缓慢，以集团业务为主。美国商业医疗保险有如下特点：1） 覆盖面广，种类繁多：商业医疗保险是适龄劳动力人口唯一的选择，覆盖了 67%的美国人 口，其中由雇主为雇员购买的雇员商业保险占绝大多数。因此商业医疗保险以集团业务为 主。医疗保险公司提供的产品类型多样、种类繁多，很大程度上弥补了公共医疗保险计划 对特定人群享受医疗服务的限制，满足不同人群不同层次的需要。2）竞争激烈，缓慢增长： 由于品种繁多，竞争激烈，客户议价能力强，商业医保的利润率并不高（美国市场龙头联 合健康 23 年保险业务经营利润率 5.8%，低于公司整体 8.7%经营利润率），且相比 Medicare & Medicaid 增长缓慢（以联合健康为例，其美国商保业务 2023 年收入+5.6%yoy，对比 Medicare/Medicaid 分别同比增长 14/18%）。此外，商业医疗保险集中度较高。
美国医疗保险沿革-逐步提高医疗保障“广度+深度”。在美国，私人医疗保险发展早于公共 医疗保险，商业保险公司话语权比较高。政府一方面设立了基础医疗保险 Medicare & Medicaid，加大覆盖广度；另一方面通过政策促进私人医疗保险提供基础医疗保险的替代 性或补充性产品，进一步提高医疗保险的深度。
1） 免税政策鼓励商业医疗团险迅速发展。二战后美国国会通过“平衡法案”提出雇员医疗 保险计划，缴纳款项免交联邦税、州和社会保障税，是私人医疗保险得以迅猛发展的根 本原因。参保人数从 1940 年的 1300 万激增到 1955 年的 1 亿多。商业保险公司的市 场份额也从 1940 年的 37%增长到 55%，成为美国医疗保险市场的主导。 2） 弱势群体医疗服务需求催生基础医保落地。50 年代商业保险公司迅速扩张，提供的团 险价格相对低廉，大批团体雇员保险从“双蓝”计划转而投保到商业保险公司, 增加了 对非营利性私营组织的竞争压力，令“双蓝”在 60 年代放弃而统一税率，穷人和老人 因此买不起保险。随后几十年，美国政府出台了一系列政策逐步调整公共医疗保险的覆 盖面、保险范围和经营主体： a）1965 年,国会以 1935 年《社会保障法》修正案的形式通过了针对 65 岁及以上老年 人的 Medicare 和针对穷人和残疾人的 Medicaid 计划。 b）1997 通过平衡预算法（Balanced Budget Act of 1997,BBA）在基础医保之上引入 市场化服务和付费主体，由商业保险公司来运营医疗保险业务，极大的重塑了服务流程 和价格机制，推动了管理式医疗大扩容和医保替代计划 partC 的发展。 c）2003 年的医疗保险现代化法案（Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act，MMA）通过处方药计划（Part D）； d）2008 年奥巴马政府推动了新一轮的医改—医保改革法案（Patient Protection and Affordable Care Act，PPACA），进一步提高公共医保的覆盖面，计划向更多无保险的 人提供医疗保险。 e）2022 年拜登签署《通货膨胀削减法案 IRA》，该法案通过扩大福利、降低药品成本 和提高未来几代人医疗保险计划的可持续性来改善医疗保险。
3） 鼓励商保经办公共医疗保险。从 1990 年开始，美国政府开始将其主办的 Medicare 和 Medicaid 中的管理式医疗服务、理赔审核、结算支付等委托给蓝十字、蓝盾组织及其 他商业保险机构经办，而后逐步放大权限，极大的重塑了服务流程和价格机制，推动了 管理式医疗大扩容和医保替代计划 Medicare Advantage (partC)的发展。从客户结构来 看，基础医疗险客户占比已超过 35%。 4） 控费需求催生药品福利管理组织。美国的 PBM（Pharmacy Benefit Manager, 即药品 福利管理）是提供综合性药品福利管理服务的第三方服务性组织，其主要业务包含电子 报销系统，处方集管理，药品使用审查，药品邮购及多层共付等。成立的目的在于对医 疗费用进行有效的管理，节省支出，增加药品效益。PBM 通过与药品企业、医疗服务 机构、保险公司，医院签订合同，以求在不降低医疗服务的质量的前提下，影响医生和 药剂师的处方行为，有效控制医疗费用的总开支。
