2025年商业健康险专题报告：如何判断国内商业健康险的空间？

国内商业健康险占比已达发达国家水平，但为何医疗机构的实际运行并未 感觉到商保的支付增量？

商业健康险的整体情况：收支增速自2020年以来有所放缓，支出占比较低

商业健康险的保费收入和支出在2020年以来增速有所放缓，占卫生总费用的比例有待提升。 收入和支出：从2009到2023年，国内商业健康险保费收入从574亿元增至9035亿元，CAGR为21.8%，支出从217亿元增 至3831亿元，CAGR为22.8%；2020年以来，商业健康险的保费收入和支出增速均有所放缓。 占比：2023年，商业健康险保费收入占卫生总费用比例为10%，支出占卫生总费用比例仅为4.2%。

收入结构的原因：疾病险仍为大头，医疗险以补充型险种为主

从收入结构来看，疾病险仍为商业健康险保费收入大头，医疗险近年来 占比有所提升，但以补充型险种为主。 疾病险：2023年收入规模预计为4599亿元，占比51%，18-23年CAGR 为5.2%。其中，重疾险规模为4191亿元，占比46%，其他疾病险规模 为409亿元，占比4%。 医疗险：2023年收入规模预计为3792亿元，占比42%，18-23年CAGR 为15.4%。其中团体医疗险为1924亿元，占比21%，百万医疗险为600 亿元，占比7%，大病医保为1018亿元，占比11%，惠民保为190亿元 ，占比2%，高端医疗险为60亿元，占比1%。

支出结构的原因：疾病险赔付率低，医疗险赔付率高，但以补充型险种为主

从支出结构来看，医疗险支出占比最高，但以补充型险种为主。 疾病险：2023年支出规模预计为958亿元，占比仅25%。其中，重疾险 支出规模预计为873亿元，占比23%，其他疾病险支出规模预计为85亿 元，占比2%。 医疗险：2023年支出规模预计为2834亿元，占比74%。其中团体医疗险 预计为1539亿元，占比40%，百万医疗险预计为154亿元，占比4%， 大病医保预计为916亿元，占比24%，惠民保预计为171亿元，占比5% ，高端医疗险预计为54亿元，占比1%。 从类型上来看，覆盖医保目录外费用的百万医疗险、惠民保和高端医疗 险支出占比合计仅有10%。

支出端的原因：国内商保赔付率显著低于海外水平

国内商业健康险平均赔付率显著低于海外水平。2021年，海外发达国家商业健康险平均赔付率为约70-85%，而国内同期 仅有48%，核心原因在于国内疾病险赔付率仅有21%，而医疗险赔付率与国际水平相当。 从健康险赔付支出占卫生总支出比例来看，国内也显著低于海外水平。2022年，国内商业健康险支出占卫生总支出比例为 4.2%，高于英国，但显著低于美国、澳大利亚、法国和德国。 此外，从覆盖范围来看，国内健康险中覆盖医保目录外费用的百万医疗险、惠民保和高端医疗险支出占比合计仅有10%， 考虑到国内基本医保的覆盖范围有限，在该环节上支出增长空间更为显著。

对标海外，国内商业健康险的空间有多大？

美国医疗支出拆分：商保为核心支付方，支付占比和覆盖人数份额最高

美国并未建立全民医保体系，支付方结构较为分散。

个人商保（2022年支出1.29万亿美元，占比29%，19-22CAGR=3.7%）：2022 年美国个人商保覆盖约2.17亿人口，占总人口65.2%；其中团险（Employer-based ）占比83%，个人险（Direct-purchase）占15.2%，政府医保市场（Marketplace coverage）占5.5%，军人保险（TRICARE）占3.6%（居民可购买不止一种类型保 险，故各类型占比合计大于100%）。

Medicare （ 2022 年支出 9443 亿美元 ， 占 比 21% ， 19-22CAGR=5.6% ） ： Medicare保障群体为65岁及以上人群，或未满65岁但患有渐冻症、终末期肾病（尿 毒症）人群；2022年覆盖约6504万人口，占总人口19.6%；

Medicaid&CHIP（2022年支出8292亿美元，占比19%，19-22CAGR=9.3%） ： Medicaid及CHIP（Children's Health Insurance Program）主要面对低收入人 群及儿童群体，2022年覆盖约9800万人口，占总人口29.4%；

自费（2022年支出为4714亿美元，占比10%，19-22CAGR=5.4%）：自费部分 包括保险未覆盖人群（2022年约2594万人口，占总人口7.8%）的治疗费用、及保 险计划的免赔额、共付额。

其他第三方支付方（2022年支出3555亿美元，占比8%）：主要包括雇主提供的健 康服务、雇员补贴等。

VA 及 DOD （ 2021 年支出 1481 亿美元 ， 占 比 3% ） ： VA （ Department of Veterans Affairs）主要面对退伍军人，DOD（Department of Defense）主要面 对现役军人及其他统一制服的公务人员群体。

对于美国医疗机构而言，商保是唯一有利润的支付方

按利润来源来划分，个人商保业务是医院最大的利润来源，而政府医保业务 一般均为亏损： 根据Medpac，从2010年到2021年，美国医院整体支付方业务（ 包括个人商保、Medicare、Medicaid等）的利润率一直为正，且 基本维持在5-6%区间；而Medicare业务利润率一直为负，且整体 呈现逐年下滑的趋势； 根据AHA，从2000年到2018年，美国医院Medicare和Medicaid 病人的payment-to-cost ratio（即治疗收入/治疗成本比例）均低 于100%，且均呈现整体下降趋势；而个人商保的payment-tocost ratio一直高于100%，且呈现逐年上升的趋势；2018年， Medicare、Medicaid和Private Payer的Payment-to-cost ratio 分别为86.6%、89.3%和144.8%，医院个人商保业务的利润率显 著高于政府医保业务。

商保保费逐年持续上涨，医疗成本压力实际转移至雇主和雇员

从1999-2023年，美国商业健康险保费呈现逐年上升趋势，企业和个人占比结构较为稳定。2023年美国单人年平均保费为$8435/年（1999-2023CAGR=5.77%）， 其中企业承担83%，个人承担17%；家庭平均保费为$23968/年（1999-2023CAGR=6.10%），其中企业承担73%，个人承担27%。

免赔额同样呈现持续上升趋势，成本压力得以有效转移

从2006-2023年，美国商业健康险计划要求免赔额（Deductible）的比例及平均免赔额均呈现持续上升趋势，06-23CAGR为5.88%。从免赔额比例来看，2023年所 有保险计划中有90%计划具有免赔额条款，其中HMO比例最低（67%）；从免赔额绝对值来看，2023年平均个人免赔额最高的是HDHP/SO计划，最低的是HMO计划 ；平均家庭免赔额最高的是HDHP/SO计划，最低的是PPO计划。

德国医疗支出拆分：法定医疗保险承担一半支出，私人健康险起补充作用

德国为全民医保国家，自2009年1月以来，居民被强制要求参保法定医疗保险（ SHI）或替代型私人健康保险（Substitutive PHI，有收入门槛）。 法定医疗保险（Statutory Health Insurance，SHI）：2022年支出2654亿 欧元，占比53%，92-22CAGR=3.4%，2022年覆盖约7320万人口，占总人口 88.1%。 法定长期照护险（Statutory Long-term Care Insurance）：2022年支出 577亿欧元，占比12%，95-22CAGR=9.3%，法定长期照护险设立于1995年 ，参保法定医疗保险的人群会被强制要求参保法定长期照护险。 私人健康险（Private Health Insurance，PHI）：2022年支出383亿美元， 占比8%，92-22CAGR=4.1%。德国私人健康险分为替代型和补充型两种，其 中替代型有收入门槛限制，参保后可无需参加法定医疗保险；2022年私人健康 险共覆盖3148万人口，占总人口38%，其中替代型PHI覆盖约870万人口，占总 人口10.5%，补充型PHI覆盖2280万人口，占总人口27.5%。 自费（Out-of-Pocket，OOP）：2022年支出为568亿美元，占比11%，92- 22CAGR=3.8%）：自费部分包括少数保险未覆盖人群（2019年约6.1万人口 ，占总人口0.08%）的治疗费用、及保险计划的免赔额、共付额。

德国法定医疗保险：强制参保，保障水平高，筹资水平高

德国的法定医疗保险保障范围广，保障水平高，同时也有极高的筹资水平。

强制参保，待遇均等：除了高收入人群、自由职业者、公务员和特定留学生外，其余人群均被强制要求参加法定医疗保险，2022年覆盖人口总数88.1%。SHI的参 保人员无论缴费水平如何，均享受相同的参保待遇。

家庭共保：参保人可为其没有收入的配偶及儿女免费投保，参保待遇与正式投保人相同；截止2024年7月1日，缴纳保费的参保人数量为5850万人，占整体参保人 78%，而作为家庭成员参保的数量为1606万人，占比22%。

退休参保：德国退休人员仍需缴纳保费参保，2024年基础缴费标准为养老金的14.6%，其中个人承担7.3%，养老金保险机构承担7.3%；截止2024年7月1日，65岁 及以上的参保人数为1690万人，占整体参保人数23%，其中缴纳保费的65岁及以上参保人数量为1662万人，占整体缴纳保费参保人的28%。

保障范围广，共付要求低：SHI保障范围十分广泛，包括门诊、住院、处方药（不报销OTC、轻微症药物、自然疗法、中草药）、牙科、视力、疫苗、预防性检查 、康复、疗养、病假工资、护理等，基本囊括了所有必要的医疗需求，且共付要求低，没有免赔额限制，成人每年支付的共付费用不能超过其年收入的2%，慢性病 人为1%。

近期政策对商业健康险而言有何帮助？未来能期待什么增量政策？

医保数据赋能已从顶层政策设计推进到具体实施落地，商保有望迎来快速发展

国内商业健康险发展水平较低，我们认为其中一个关键要素为数据资源的不联通，导致商业健康险公司在产品设计、核保、 核赔等关键环节上面临多重阻力，近期有关医保数据赋能商保的催化性事件频出，我们认为这一核心堵点有望得到解决。 实际上，有关医保数据赋能商业保险，在2023年6月起已有相关的顶层政策设计，由核心部门医保局和金融监督管理总局牵 头，因此近期的一系列催化性事件，我们认为是前期顶层政策的逐步落地，后续有望由更多的增量政策出台。

医保数据赋能能解决什么问题？——产品设计端

现有产品设计由于信息不对称，无法制定准确合理的待遇。医疗保险领域是买卖双方信息最不对称的领域之一。由于缺乏全 体人群的全面准确健康信息，商业健康保险公司设计的健康险产品无法精准合理定价定待遇。价格高、待遇享受条件苛刻， 则参保人少；价格低、待遇享受条件宽松，则保险公司亏损。除了全面信息，特定人群、特定疾病的信息更加匮乏，商业健 康保险公司在切入细分市场，开发精细化健康保险产品方面更加缺少依据，无法形成针对不同收入人群、不同患病群体等的 多层次商业健康保险市场。

信息不对称进一步导致了商保产品的信用不足。由于长期的信息不对称，保险公司担心参保人隐瞒了既往病史，参保人担心 保险公司不赔付，两者之间缺乏互相信任，保险公司通过控制赔付率来控制风险，根据中国银行保险报，2024上半年134 家保险公司个人短期健康险整体综合赔付率中位数仅有33.64%，同比下降8pct，其中79家人身险公司赔付率中位数为 39.34%，同比下降2pct，55家财产险公司赔付率中位数为37.06%，同比下降5pct。赔付率过低，进一步加剧了信用危机 ，导致商业健康险市场进入恶性循环。

医保数据赋能可以有效帮助商业健康险公司解决产品设计难题。比如商业健康险公司可以将其开发的商业健康保险产品部署 在相关信息平台上，利用区块链、隐私计算等多种技术，使用国家医保信息平台上的脱敏数据，校核其定价、出险率、赔付 率等关键信息，大大加速产品迭代开发过程，提高产品针对性和细分性，扩大其销售规模。

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编辑：火腿肠