医保改革背景及必要性
他山之石：日本医疗保险制度变革。日本是全球建立医疗保险制度较早的国家之一，早期主要学习德国，采取以雇员为基础的社会保障模式；随后逐步向英国的全民覆盖模式转型，日本政府于 1948 年出台《国民健康保险法》，建立起以地区为单位、对全体国民实施医疗保险的“全民皆保险”制度，1951 年创建国民健康保险税，1955 年修订增加国库对健康保险的补贴机制（国民健保基金的税收占比由 1953 年的 20%提升至 1984 年的 50%），到 1961 年绝大多数居民都能享受到医疗保障。同时，为了减轻患者经济负担，日本政府建立了高额医疗费用补偿机制，从 1961 年至 1982 年间，患者的自付比例逐步降低，部分医疗服务的自付比例从 50%下降到 30%。 1970~1980 年代开始，随着日本社会老龄化不断加深（65 岁以上人口比例由1970年的 7.1%增至 1995 年的 14.6%），为应对财政压力和医疗费用的不断上升，日本政府进行了一系列的医疗保险制度变革。
老年人医疗：日本于 1970 年代开始实施老人免费医疗制度，由于老年人医疗需求随年龄增长而快速增加，并且医疗机构为迎合老年人需求，大量开设长期疗养病床，诸多因素叠加导致日本国民健保基金支付端压力剧增。1980年代开始，日本政府通过相关立法将老年人的医疗和护理服务从原有体系中剥离，1982 年制定《老年人保健法》，规定 70 岁以上老人的医疗费，由老年人健康保险计划/退休人员健康保险计划共同负担；1984 年再次修订，规定 60~70 岁老年人是受雇者医疗保险适用对象，并且从完全免费改为有一定的自付费用（约为总费用的 10%）。
药价制度：为应对国民医保赤字问题，同时遏制品牌药品价格虚高，日本政府于 1991 年开展了药品定价机制的全面调整工作，从以前“一刀切”的定价方式，转为基于加权平均市场价格的定价公式；1992 年开始，价格大约每两年修订一次，整个 1990 年代，日本药品价格平均降幅达到~45%。
仿制药：1993 年，随着日本经济再度承压，失业潮导致日本全国出现大面积医保断缴，国民医保首次出现千亿级别赤字；为进一步降低医疗费用，日本政府提出“仿制药替代战略”，通过给予仿制药更优惠的支付点数和补贴，促使医疗机构和医生在合理情况下优先选择成本较低的仿制药。
定额制度：1994 年，日本政府提出对所有老年患者实施按照病种定额支付制度（Diagnosis Procedure Combination，DPC），即医保根据病种（或诊断相关组/DRG）设置固定的报销上限，超出部分则由医院承担，避免了按项目计费（Fee-for-Service, FFS）模式中因提供过多医疗服务而导致的过度医疗（医院收入与所提供服务数量直接挂钩）。
医保基金：随着老龄化进一步加深叠加少子化，日本医保基金收支愈发不平衡，2002 年日本医保基金达到创纪录的 6321 亿日元赤子；2003年，日本政府发布《关于医疗保险制度体系及诊疗报酬体系的基本方针》，新方案将一般工薪者医疗费自付比例由 20％提高到 30％，个人交纳的保费也做小幅上调，如参加中小企业健康保险的个人交纳保费从平均7.5％上调到8.2％，工薪者原来按每月基本工资征收 4.25％的保费，新方案把奖金（每年大约4~5个月工资）也作为征收基数，按比例征收保费。
我国同样面临老龄化问题。根据联合国人口司数据，截至2024 年，我过65岁及以上人口占比为 14.7%，与日本 1995 年的老龄化水平相当；根据国家卫健委预测，预计 2035 年左右，我国 60 岁及以上老年人口将突破4 亿，在总人口中的占比将超过 30%，进入重度老龄化阶段。 全国基本医保基金收入增速放缓。根据《2023 年全国医疗保障事业发展统计公报》，截至 2023 年末，全国基本医疗保险基金总收入33501 亿元（同比+8.3%），总支出 28208 亿元（同比+14.7%）；其中，职工基本医疗保险总收入22932亿元（同比+11.1%），总支出 17751 亿元（+17.1%）；在职/退休参保人数分别为27099/9996 万人，分别同比+1.9%/+3.7%，在职/退休比2.71（同比-0.05）。国内医保基金整体运行良好，但近年支出端较收入端扩张更快。
DRG/DIP 改革：控费与效率提升
DRG：疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups），是一种将住院患者按照主要诊断、治疗过程、合并症和并发症等因素进行分组的系统，每一组内的患者预计具有相似的资源消耗和治疗成本，通过为每个组设定固定的支付金额，DRG鼓励医院在保证治疗质量的同时提高运营效率，避免过度医疗和资源浪费。目前最新的 2.0 版分组基本结构包括 26 个主要诊断大类（MDC）、409 个核心分组（ADRG）和 634 个细分组（DRGs）。 DIP：按病种分值付费（Big Data Diagnosis-Intervention Packet），是一种基于患者实际接受的诊疗行为进行打包支付的模式，DIP 以历史数据为基础，依据现实匹配关系对每个病例的“疾病诊断+治疗方式”进行穷举与聚类，将稳定的住院病种进行组合，根据各病种费用均值、技术难度等与某基准病种的比例关系确定相应的病种点数，再结合点数单价及各医疗机构开展的总点数计算出支付总金额。目前最新的 2.0 版病种库包含国家核心病种目录9520 组。从分组依据来看，DRG 以疾病诊断为核心，分组数量相对较少；DIP 既强调诊断也纳入治疗服务，分组较 DRG 更为细化。 整体看，DRG 和 DIP 均通过预先设定支付标准，将患者按一定规则分组，对医疗服务进行打包支付，使医院在固定预算内为整个诊疗过程提供服务，从而激励医院严格按照标准化临床路径实施诊疗，减少不必要的检查和治疗，进而降低医疗成本、提升效率。以天津市为例，2022 年 1 月至 2023 年1 月，201 家医疗机构住院患者次均费用由 10112 元降至 7192 元，患者自费率由11.18%降至7.20%，个人负担率从 35.04%降至 30.38%。
传统商业医疗险吸引力下降
我国商业健康险主要分为医疗保险、重疾险、伤残收入损失保险及长期护理险四类。根据保障期限、保障范围、赔付及给付方式、产品保障责任等方面的区别，分别满足不同健康及疾病类保险需求。
作为具备医疗报销补充的百万医疗险，自 2016 年兴起以来，其以价格低、保额高、保障范围宽、受众人群广等优势，与重疾险共同引领健康险市场的快速发展。百万医疗险的保费通常在数百元至千元级别，显著低于重疾险等产品，从而使其产品具备“高杠杆”的保障优势。从保障额度来看，百万医疗险保额在100万至600 万元区间，可覆盖重大疾病、罕见病等高额医疗支出，覆盖住院、手术、特需医疗等场景，有效缓解患者及其家庭的经济压力。目前，市面上主流百万医疗险的免赔额为 1 万元免赔额，旨在过滤小额理赔以降低赔付率。但DRG/DIP改革后，次均住院费用显著下降，导致患者自付费用显著低于免赔额，为百万医疗险发展带来一定挑战。
随着医保支付方式改革的推进，医疗费用结构发生显著变化，导致免赔额与实际医疗支出之间的错配加剧。根据《2023 年我国卫生健康事业发展统计公报》，居民次均住院费用为 1.28 万元，但医保报销后个人自付部分大多低于1 万元，导致大量常见疾病（如肺炎、阑尾炎）的住院费用无法触发百万医疗险的理赔条件。以某试点城市为例，DRG 实施后阑尾炎手术支付标准定为1 万元，医院需在标准内完成治疗，导致患者自付费用从改革前的 1.2 万元降至8000 元，难以达到百万医疗险免赔门槛。国家医保局数据显示，2023 年 DRG/DIP 实际付费地区患者个人负担水平普遍下降 10%-15%，进一步压缩百万医疗险的理赔空间。2023 年居民医保住院次均费用同比下降 5%，而门诊费用同比上升5.5%，但百万医疗险仍以住院报销为主，门诊保障普遍缺失，进而削弱产品实用性与吸引力。
此外，费用控制压力促使医院将部分治疗环节前移至门诊，而普通医疗险门诊责任有限，进一步导致产品吸引力下降。例如，化疗、术后复查等原本需住院的项目转向门诊完成，而百万医疗险对门诊责任的覆盖有限，导致保障滞后于医疗行为变化。2023 年医院门诊费用同比上涨 5.5%，但多数产品未扩展普通门诊报销责任，患者仍需自费承担这部分费用。同时，在控费背景下，医院可能减少高价药品（如靶向药、免疫治疗药物）的使用，患者被迫通过院外渠道自费购药。而传统百万医疗险对外购药的报销限制严格（如限定药店、需事前审批），导致实际赔付比例大幅缩水。
数据互通与风险定价“难题”
目前，我国医保与商保数据共享机制尚不完善，影响保险公司精准核保、定价及理赔效率，导致商保公司潜在超额赔付风险加剧。支付改革后，医保支付方式基于疾病分组和分值进行标准化结算，但商业保险公司对医疗机构的分组规则、治疗成本及患者临床路径数据获取有限。DRG/DIP 分组涉及临床特征、资源消耗等复杂维度，但商业险企难以直接接入医保分组数据库，导致无法精准评估医疗行为成本和风险，从而导致产品定价精准性下降、理赔数据获取难度加大。同时，DRG/DIP 改革促使部分治疗转向门诊和院外购药，但商保对此类场景的用药数据（如处方流向、疗效跟踪）获取能力较弱，导致外购药责任设计存在缺口。当前，受制于有限的存量数据积累及各医疗数据平台的分离，我国健康险仍在定价、核保、理赔等方面具备一定挑战。(1)定价方面:相较于发达国家，我国健康险发展历程较短，在寿命、疾病、健康、医疗等方面数据储备仍显不足，从而为产品定准定价带来一定挑战。（2）核保方面：受制于商业保险与医疗系统数据的分离，健康险前期核保主要依赖客户自身申报结果，相应道德风险在一定程度上加大后续理赔风险。（3）理赔方面：险企对于客户过往健康数据获取能力有限，从而在一定程度上加大理赔精准性，同时加大了理赔结算流程的复杂度，降低客户服务体验。
此外，2025 年开始实施的 DRG2.0 版改革措施新增“特例单议”机制，对复杂病例单独议价，但商保尚未建立匹配的弹性定价规则。DRG/DIP 分组方案每两年升级一次，病组权重和支付标准动态变化，险企需频繁调整定价模型。然而，商保缺乏实时数据支持，难以同步更新风险测算，进而对商保产品数据获取、维护、定价等方面提出更高要求。
我们认为，在当前医保支付格局变化的背景下，商业健康险的医疗补充功能进一步强化，商保有望迎来中长期稳健发展机遇。DRG/DIP 改革通过压缩基本医保的支付弹性，倒逼商业健康险向“服务型产品”转型。普惠型医疗保险保障补充功能凸显，通过扩展门诊保障、覆盖非标体人群，与基本医保形成错位发展。中高端医疗险凭借场景覆盖广、服务集成度高、客群定位精准的优势，成为承接品质医疗需求的核心载体。
普惠型保险医疗补充角色强化
当前，我国慢性病及非标体人群规模庞大，在医保支付改革背景下，中长期医疗需求难以得到满足。非标体又称为“非标准体”或“次标体”，在健康险行业中主要指风险程度高于标准体，需要提高费率或以附加条件来承保的人群。根据《全国第六次卫生服务统计调查专题报告》，我国慢病人群数量已超4 亿人，15岁以上人群发病率超 34%，65 岁以上人群发病率超 60%。刚性医疗支出需求及保障缺口使非标体人群保障诉求更强。同时，因潜在医疗成本高、定价难度大、就医数据难以获取等原因，传统商业健康险对慢性病人群核保严格，拒保率较高。非标体及慢性病人群保障不足的核心矛盾在于高发病率与低覆盖率、严格核保与宽松需求、数据缺失与精准定价之间的失衡。我们认为，惠民保的普及有利于患者在基础医保基础上加大各类病重（尤其是医保覆盖力较弱的重疾）的保障力度，加强非标体人群的医疗保障，缓解医保改革背景下的患者医疗支出压力。
DRG/DIP 改革核心是“控费导向”，通过按病种打包付费压缩医院成本。医院为控制成本可能减少高价药械（如进口药、靶向药）和新技术使用，患者需自费承担院外购药或非医保目录内治疗费用，从而加大患者医保外治疗及用药需求。截至 2023 年 12 月，各地惠民保特药目录中“入选率”最高的50 款药品中，有5款药品来自阿斯利康，4 款来自罗氏，3 款来自基石药业。对于进口PD-1、CAR-T疗法等高价治疗手段，惠民保报销比例较高，这类药物通过惠民保的放量效应明显。两家 CAR-T 公司药明巨诺、复兴凯特分别准入了92 款、90 款惠民保产品。其中，药明巨诺的 CAR-T 疗法上市后，超过 60%的患者通过惠民保为代表的商保实现支付，直接带动药企的快速放量。作为普惠型保险，自2015 年推出以来，惠民保现已在全国覆盖百余座城市，年化参保人次超过1 亿人。
惠民保通过低保费、广覆盖、商业化运作，基本实现全国各地区的深层次覆盖，成为基础医疗保险外的首要医疗补充。从保障范围、可承保年龄、核保条件等方面看，尤其对具有基础病及老年群体等群体，具备较强的医疗补充作用。（1)保费：相较于传统商业医疗保险，惠民保保费水平普遍更低，从而使其从价格端具备普惠的特点。根据 RDPAC 公布的数据，截至 2021 年，73%%的惠民保产品保费低于 100 元/人/年，仅有少数产品价格高于 200 元/年。此外，近年来部分惠民保产品开始实施阶梯定价，根据不同人群风险水平设置保费，在稳定赔付水平的同时提高非标人群保障。例如，2025 版“安徽惠民保”针对未满18 周岁的人群，创新推出个人未成年版产品，保费进一步降至 100 元/人/年，实现惠民保产品的分阶收费。（2）保障范围：近年来多地区惠民保持续扩大保障范围，从而更好地在当前医疗需求背景下填补保障缺口。以北京为例，2024 版“北京普惠健康保”的特药目录中包括 100 种特药，其中包含 40 种国内特药和60 种海外特药。此外，该产品提供 42 种增值服务，远超全国平均水平。
中高端医疗险需求激增
DRG/DIP 改革下，医院为控费可能缩短住院时间及用药成本，导致传统百万医疗险实用性下降。中高端医疗险通过资源整合、服务升级、及保险责任扩展，填补了基本医保与普通商保的空白，成为医保支付改革背景下中高净值人群应对医疗资源紧张的核心选择。其中，中高端医疗险主要具备以下优势：
（1）理赔门槛更低：中高端医疗险通常提供 0 免赔额的选择，部分产品支持家庭共享免赔额，从而降低家庭人均理赔门槛。相比之下，惠民保及百万医疗险多为固定 1 万元免赔额，DRG 改革后患者日常门诊、住院等自付费用常低于此门槛，导致产品保障功能及吸引力下降。此外，随着行业数据互通的持续推进，部分中高端产品支持保险公司与医院直接结算，患者无需垫付资金，直接减少患者理赔流程，提高客户体验。
（2）医院覆盖范围更广：为满足中高端医疗保障需求，中高端医疗险基本覆盖公立医院特需部、国际部、VIP 部及私立医院（如和睦家、明德）等，而百万医疗险一般仅限公立医院普通部。以众安中高端医疗险为例，其覆盖14 个省份及地区的 146 家公立医院直付、58 家大陆私立医院、22 家和睦家医院，共计226家支付医院及 1000 家垫付医院。此外，大部分中高端医疗险均提供增值附加服务，提供包括就医绿通、多学科会诊、术后康复管理等，支持附加齿科、中医理疗、海外就医等模块，覆盖范围方面满足患者多元化就医需求。
（3）保障内容更全：目前，DRG/DIP 改革仅约束医保结算的普通部，而公立医院特需部、国际部及私立医院不受分组付费限制，患者可自由选择治疗方案。中高端医疗险通过覆盖这些场景（如特需部、质子重离子医院），满足高净值人群对先进治疗手段的需求。相较于普通医疗险，中高端医疗险基本不受外购药清单限制（如覆盖博鳌、中国香港进口药 66 种），且支持CAR-T 疗法、质子重离子治疗等高端医疗项目。同时，特殊治疗项目保额较高（基本为100 万元至上千万元不等），基本能够实现普通门诊、重疾等医疗需求的全覆盖。
从产品优势来看，中高端医疗险凭借全方位医疗资源得以满足医保外各类医疗需求，但因数据获取难度较大、后期赔付压力较高、服务成本高等原因，其保费通常远高于普通医疗险。根据被保险人年龄、职业、健康状况，中高端医疗险年均保费通常为几千元至万元不等，价格成为短期约束其规模放量的核心因素之一。目前，行业优质中高端医疗险数量少，我们预计随着后续行业数据的统一及普及，叠加三方医疗服务机构的崛起，产品供给持续提升，中高端医疗险保费有望下降，保障属性及普惠性将得到进一步提高。
“药+险”融合，创新支付模式
我国商业健康险在创新药支付规模中占比较低。据《中国商业健康险创新药支付白皮书（2024）》中测算，2023 年商业健康险对创新药的支付总额约为74亿元，对应 2019-2023 年 CAGR 为 25%；但从规模来看，商业健康险支付仅占创新药1400亿市场的 5.3%。分领域看，针对肿瘤创新药的商保支付比例由2019 年的6%提升至 9%；而对于非肿瘤创新药，商保赔付的占比仍然较低。分不同险种来看，在商业健康险 74 亿的创新药赔付规模中，疾病险、医疗险和惠民保分别占比49%、30%、21%。
商保与医保数据互通，推动医疗行业支付端结构的不断扩充与完善。2020年国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》以来，部分省市陆续开展了关于医保对商保提供网络与数据支持的试点。主要形式包括：1）将医保相关数据经个人授权后提供给商保机构（如济南政保通）；2）将商保机构的产品规则内置于医保系统，实现商保与医保一站式结算（如浙江“智慧医保大脑”、上海一站式直赔）；3）“双平台一通道”模式分别建立医保和商保的综合服务平台，并在两平台之间建立一个对接通道（如湖北孝感）。
创新药械探索支付新路径。以 CAR-T 细胞治疗为代表的CGT（细胞基因治疗）疗法，由于个性化/定制化带来的高生产成本及研发成本，产品定价普遍在百万元级别，虽然多次参与医保谈判，但始终无法进入国家医保目录。在国家医保无法覆盖的情况下，各地“惠民保”及商业健康保险成为主要支付渠道，如复星凯特的产品阿基仑赛注射液（商品名：奕凯达）截至 2024 年末已纳入超过110 款城市惠民保项目以及超过 80 款商业健康保险项目。 对于现有“惠民保+商业保险”模式赔付上限与产品价格差距较大的痛点，国内细胞治疗企业探索出全新的按疗效支付（PFP）模式。2024 年，复星医药子公司复星凯特与国药控股旗下健康管理和患者综合服务平台宸汐健康联合推出“奕凯达中国首款淋巴瘤按疗效价值支付计划”，按照支付计划，符合条件的患者在使用CAR-T 疗法奕凯达治疗中，购买药物并回输 3 个月后进行疗效评估，若未能达到完全缓解（CR），将获得最高 60 万元的退还。
DRG/DIP 改革通过压缩基本医保的支付弹性，倒逼商业健康险向“服务型产品”转型。商保目录建设通过整合行业健康险资源，推动行业标准化发展，实现从“被动赔付”向“主动健康管理”转型的目标。未来，商保目录需进一步强化动态调整机制，探索与医保目录的联动，深化健康管理服务整合，填补多层次医疗保障缺口，促进“医+药+险”生态融合。根据国家卫生健康委发布的数据，我国养老模式形成“9073”的格局，即 90%左右的老年人居家养老，7%左右的老年人依托社区养老，3%的老年人入住机构养老。
产品与服务升级
1. 加大非标人群产品研发，提高产品供给
目前，我国医保目录覆盖范围有限，难以满足高价创新药（如细胞治疗、基因疗法）和个性化医疗服务的支付需求。2024 年全球创新药市场规模超1.5 万亿美元，但我国医保目录调整周期长（平均 1.5 年），难以匹配新药上市速度。商保目录可动态纳入高价值药品，加速市场渗透。同时，2024 年我国医保目录仅覆盖约2800种药品，而全球创新药械（如 CAR-T 疗法、PD-1 抑制剂等）价格高昂，难以通过医保支付。因此，医保保障的空白带动商业健康险仍具备较大的发展空间。根据《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》公布的数据，截至2024 年末，我国创新药市场销售规模达 1620 亿元，其中医保支付占比约为44%、个人现金支付占比为 49%、商业健康险支付占比仅为 7.7%，反映出我国创新药械个人支付占比高、商保占比提升空间较大。其中，2024 年商保对创新药械的赔付额达124 亿元，年复合增长率达 103%，反映出医保外医疗需求的巨大缺口。2024 年，包括百万医疗险、企业团险、惠民保等在内的医疗险市场规模突破4300 亿元，首次超过重疾险。商保目录通过覆盖医保外药品及服务，填补支付缺口，成为“基本医保+商保”生态的重要组成部分。此外，国家医保局 2025 年明确将丙类药品纳入商保责任范围，推动商保从“补充保障”向“协同共建”转型。
当前，我国商业医疗险市场依赖“低价获客”的销售策略，导致赔付率攀升，2021年健康险赔付率超 47%。过去几年，因市场饱和度较低、人均保障不足等因素影响，低价销售策略成为商业健康险获客的主要方式。保险公司通过“低保费”以换取保费总规模市占率的迅速提升。然而随着健康险市场的逐渐饱和以及医保改革的持续推进，产品“精耕细作”成为未来中长期发展的核心趋势。这就要求健康险行业需要从“以价格为导向”向“以市场需求为导向”发展。因此，挖掘潜在保障缺口、提高产品保障力成为未来行业产品升级的关键。
精准定价力的提升或将直接提高非标人群的人均保障。目前，我国慢性病人群、老龄人群等群体人均保障严重不足，非标体人群疾病风险较高，出险频次、潜在赔付均高于健康人群，保险公司需通过严格核保控制赔付率，但这也导致产品吸引力下降。目前，我国慢性病患者超过 4 亿人，其中包括高血压、糖尿病、肝病等患者。而非标体人群因健康告知限制，投保率显著低于健康人群，拒保率较高。多数健康险产品仅覆盖标准体，非标体投保时面临加费、责任除外或拒保。例如，甲状腺结节、糖尿病前期患者常被拒保或需额外加费。同时，非标体保险多存在“宽进严出”问题。部分产品虽允许带病投保，但将相关疾病列为免责条款，导致实际理赔受限。此外，对商保公司来说，庞大的需求与有限的产品供给、数据缺失与风控难题成为阻碍健康险实现规模化的主要障碍。因此，行业与医保实现数据的互联互通将有效实现医疗及健康数据的整合。统一商保目录可推动险企转向“价值竞争”，推动险企开发覆盖创新疗法和慢病管理的长期险种，突破短期险主导的市场格局。
我们认为持续完善非标体保障、多元产品设计，仍是未来健康险发展的主线之一。当前行业已推出部分针对老龄及既往病史人群的健康险产品，其中产品亮点包括免健康告知、较高可承保年龄上限、特定疾病保障（如癌症）等，从而满足非标体人群的医疗保障需求。我们预计随着未来行业数据互联互通的持续推进，商业健康险定价精准力将得到显著提升，针对高频次医疗需求人群产品供给或将持续提升。
2. 打造服务生态，通过前端干预减低赔付风险
商业健康险可以通过打造服务生态、实施前端干预来降低赔付风险，将保险产品从传统的"事后赔付"模式转变为"全生命周期健康管理"模式，通过预防疾病发生、延缓疾病进展、优化医疗资源使用等方式，从根本上减少高额赔付概率。其核心逻辑在于：通过前端健康干预降低疾病发生率，中端优化医疗资源使用效率减少过度医疗，后端提供康复与长期护理服务延缓病情恶化，从而系统性降低商业保险公司赔付支出压力。
（1）健康数据管理及检测：保险公司通过智能穿戴设备、基因检测、健康评估工具等技术手段，实时监测用户健康数据并提供个性化干预。例如，招商信诺推出的“诺安心”重疾管理服务，结合健康咨询与慢病管理，针对高血压、糖尿病等慢性病患者制定个性化方案，延缓疾病进展并减少并发症发生概率。此外，健康促进激励机制（如步数兑换保额、健康积分抵扣保费）进一步激发用户主动参与健康管理，降低疾病风险。
（2）前端预防性健康干预：保险公司通过与医疗机构、药企、第三方健康平台合作，构建高效的就医网络和药品福利管理体系。例如，新华保险推出的“康养综合社区+照护医养社区”模式，整合了北京、海南等地的医疗资源，为居民提供从健康管理到术后康复的一站式服务，入住居民的医疗支出较社会平均水平低40%。截至 2025 年 1 月 15 日，新华保险已在 16 座城市布局了21 家康养社区，初步完成“东西南北中”布局，旅居合作项目也落地 10 座城市，拓展至11 个项目。此外，新华健康已于西安、武汉、青岛、宝鸡、成都、长沙、重庆、郑州、合肥、烟台、呼和浩特、济南、南京、唐山、常德、杭州、赤峰、海口、南宁开设19家自营健康管理中心，整合股东爱康国宾覆盖59个城市的155家体检与医疗中心，为客户提供更为全面的疾病前健康管理及筛查服务，降低后期理赔风险。
（3）养康结合：针对老龄化社会需求，保险公司开发护理险、失能险等产品，并配套建设医养结合社区。泰康保险的“保险+医养社区”模式，通过提供长住护理、旅居度假和医疗支持服务，显著延长居民平均寿命并降低医疗费用。同时，新华保险的长期护理保险试点项目累计为 270 万人提供大病保障，赔付金额达14.6亿元，有效缓解了家庭照护负担。
数据与技术赋能
商业健康保险是我国打造“1+3+N”多层次医疗保障体系的重要组成部分，对于满足多层次医疗保障需求具有重要作用。截至 2024 年末，我国商业健康险保费收入规模达 9773 亿元，同比增长 8.2%。在当前人口老龄化、医疗成本上升背景下，我国仍面临人均疾病保障不足等问题。商业健康险仍在定价、核保、理赔等方面具备一定挑战，医保、商保数据互通直接利好商业保险多个业务环节，实现保险产品的精准定价、核保风险精准识别以及理赔的快速结算，在赋能险企健康险盈利能力的同时提高客户体验。
2020 年，国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称“《医保改革意见》”），为医保及商保互通奠定基础。2021 年至2022 年期间，各监管部门陆续出台《“十四五”全民医疗保障规划》、《关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议（征求意见稿）》等文件，明确五大信息共享领域，进一步夯实医保及商保体系的互联互通。
与此同时，全国部分地区已率先开启医保、商保数据互通的各类试点，提高商业健康险核保、核赔时效，赋能医疗体系全面化发展。目前，全国已开展的医保、商保数据互通主要有三种模式。第一，经过个人授权后，保险公司基于医疗数据，开展商业保险理赔快速结算，实现线上“一键理赔”，提高理赔时效及客户体验。第二，保险公司将自身保险产品设计内置在医保系统中，从而实现保险的一站式结算。目前，部分地区惠民保产品通过该方式实现医保、商保一站式结算。第三，医保、商保分别建立综合服务平台，并于两平台间建立一个对接通道，实现“双平台一通道”，在保护各领域数据安全性及完整性同时实现数据的互联互通。
医保、商保数据互通直接利好商业保险多个业务环节，实现保险产品的精准定价、核保风险精准识别以及理赔的快速结算，在赋能险企健康险盈利能力的同时提高客户体验。（1）定价方面：依托海量医保数据，商业保险有望进一步提高各类健康险的精算定价能力，基于不同客群特征及疾病种类，优化差异精准定价水平。（2）承保核保方面：有助于商业保险公司基于被保险人过往就医数据，精准识别标体及非标体人群，从而根据不同风险水平进行承保甄别，优化后期赔付水平。（3）理赔：通过数据互通实现理赔流程的快速结算，提高理赔准确性及时效性，降低险企运营成本的同时提高客户体验。在此背景之下，预计相应举措将进一步提升我国商业健康险价值贡献，从而提高产品市场接受度，带动我国人均保险密度的持续提高。在中性假设下，我们预计到 2028 年，我国商业健康险保费收入有望达 1.4 万亿元。
（本文仅供参考，不代表我们的任何投资建议。如需使用相关信息，请参阅报告原文。）
