保险行业专题报告：DRGDIP医保支付改革深度，重塑医保支付格局，健康险开辟增长新纪元.pdf

保险行业专题报告：DRGDIP医保支付改革深度，重塑医保支付格局，健康险开辟增长新纪元。DRG实施的背景：老龄化持续加深，医保基金或将承压。一是我国加速步入 重度老龄化，仅用21年完成轻度老龄社会到中度老龄社会的过渡，西方国 家用时则超过40-50年，老龄化进程远快于西方国家。二是我国人均寿命 延长，疾病发生率快速提升。2035年我国人均预期寿命将达81.3岁，平均 寿命与健康寿命差值拉长，将消耗更多医疗资源；三是人均医疗费用与医保 缴费标准逐年上涨，政府支出压力提升。医保个人缴费标准由2006年新农 合10元提升至2023年城乡居民医保个人缴费380元；四是昂贵医疗与药 品持续萌芽，老龄化快速且持续加深对我国医疗保障系统提出更高的挑战。

DRG支付实施的必要性：防止过度医疗，缓解医保潜在压力。医保基金面临 的潜在压力来自两方面，一是医保基金入口端收入增速放缓，参保人数近年 出现小幅下滑，同时城乡居民医保个人缴费标准持续提升；二是医保基金出 口端医患信息不对称，医院主要收入来源为药品、检查化验、卫生材料以及 医疗服务等，医保基金结算收入占医疗收入比重超八成，在高度信息不对称 的环境下，过度医疗行为容易引发费用乱象。DRG医保支付改革方式在该背 景下推行，旨在控制医保基金支出，缓解医保潜在压力，防止过度医疗，有 效管理医保资源，为近年医保又一重大改革。

DRG/DIP重塑医保支付格局：稳固国谈与集采地位，进一步促进医疗分级。 DRG实行收付费一体化以及打包付费，将以往医院的自费盈利转变为当下医 院的成本。在医保支付标准限制下，医院的收益主要取决于其成本控制能 力，患者自费项目越高，医院成本相应越高，获得医保支付的额度越低。DIP 分组则结合疾病的治疗方式，较DRG分组更加细致。但两者的本质都是不 鼓励自费，倒逼医院重新回归目录内药品，有利于增加医保以量换价的谈判 筹码，稳固医保国谈与集采地位。DRG/DIP系统引入分值概念，鼓励重症、 疑难杂症在大医院就医，轻症等常见病在小医院就医，促进医疗分级。

健康险行业在DRG催化下将迎来第二增长曲线。根据海外经验来看，DRG实 施后短期或将出现医疗质量下降，患者就医体验不佳的情况。短期来看：健 康险或迎量价齐升。DRG的实施将刺激居民对更高质量医疗以及自费选择更 优质医疗资源的需求，推动件均保费更高的中高端医疗险销售。中长期来看：药险合作空间打开。有别于大众的认识是，惠民保在打开药企与险企合 作的新思路，过去药企通过以价换量策略进入医保大目录（把药品卖给患病 的人群），而与保险公司合作共建商保小目录可在不大幅下调价格的情况下 增加销量（把药品未来的使用权卖给健康的人群），为药企提供更多选择， 共同打造产业“医+药+险”商业模式闭环。

展望未来，行业新的增长点为什么是健康险？

当下行业面临储蓄型产品占比过高带来的利差损风险。寿险行业过去销售 较多利率敏感型产品。2023年行业预定利率由3.5%下调至3.0%，以增额终 身寿险为主的储蓄型产品保费在炒停售后占比进一步提升，其刚性的复利 成本叠加较高的销售费用给各险企投资端带来更大的挑战，同时也引发投 资者对行业利差损的担忧。通过测算：十年期国债收益率平均每下行1bp， 寿险行业将损失241亿元；大盘平均每下跌1%，寿险行业将损失362亿元。 持续销售利率敏感型的储蓄型产品将进一步放大行业对投资市场的敏感 度，扩大中小寿险公司的经营风险。

我国医疗费用支付结构有待改善，商业保险发展空间较大。从全球患者医 疗自费支出来看，我国医疗费用个人支出比例远高于其他发达国家，这为商 业健康险的发展提供了广阔的市场空间。健康险在 DRG 医保支付改革催化 下未来将维持高速增长，预计2023年至2030年中高端医疗险CAGR可维持 在25%-30%，医疗险合计 CAGR 有望维持在 12.5%左右。未来定期重疾险与 失能险将成为给付型健康险的新宠；税优健康险政策支持将持续加强；医保 个账健康险将持续上新，盘活医保个账资金；长护险市场空间有望随老龄化 加深持续扩大；创新型健康险将持续推陈出新，通过支付结算与增值服务提 升用户的产品体验。