商业健康险的海外启示和国内路径探索.pdf

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时间：2025/03/11
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商业健康险的海外启示和国内路径探索。老龄化背景下医保承压，商保有望成为重要补充。中国基本医疗保险制度的定位是“保基本”，由于筹资水平局限，较难实现全面保障，需要发展多层次的医疗保障体系以满足人民群众不断增长的医疗健康保障需求。2023年中国卫生总费用达90,576亿元，其中基本医保的支出占比约为31%。商保作为支付端的重要补充力量，有望提供差异化医疗健康保障，需求潜力较大。

中国商业健康险产品仍有较大开发空间。受限于信息不对称、机构营销核保成本高、赔付率较低（2022年约为42%）、打击欺诈骗保难度大等问题，中国商业健康险过往发展有限。根据《中国商业健康险创新药支付白皮书》，2023年中国商业健康险保费收入9035亿元，约为同年基本医疗保险收入的27%，且其中约48%为重疾险，医疗险有望快速发展。

政策赋能，商保有望迎来发展机遇。近期医保局多项文件频繁提及商保，彰显了发展商保的重要性。国家医保局正在谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策，有望大幅降低商保公司核保成本，推动商保公司提升赔付水平，商保发展有望迎来新机遇。

借鉴海外，发达国家商保多针对高端需求。通过分析海外多国商保发展，我们发现海外商保主要针对高收入人群，多报销高价创新药械，部分还会涵盖非必须性医疗消费升级服务，如牙科、假发、美容等。由于海外发达国家基本医保的覆盖能力很强，部分国家实行全民医保，商保需要寻求未满足需求。我们认为，随着中国商业健康险的发展，创新药械和高端医疗服务有望更多纳入商保覆盖范围，相关产业链有望受益。