2026年医药行业投资策略：多层次支付体系持续完善，中国创新初现锋芒

医保统筹账户收入保持增长，一站式结算推动商保赋能创新

1~10 月医保统筹基金收、支基本持平于去年同期

根据国家医保局统计数据，2025 年 1~10 月，统筹基金收入23520.10 亿元，统筹基金支出19036.24 亿元。相比较于 2024 年 1~10 月的数据，统筹基金的收支增速分别为1.97%、-0.68%，收支增速趋缓，但在以收定支的前提下，收支基本维持均衡。2025 年前十个月，统筹基金当期结余率 19.06%，2024 年同期为 16.91%，2025 年结余比例有所增加。统筹基金池区分职工和城乡居民来看，2025 年 1~10 月，职工医保（含生育保险）统筹基金收入和支出分别为 15151.14 亿元、10939.94 亿元，当期结余率27.79%。收入和支出比2024年同期分别增长 5.80%、2.25%，当期结余率提高 2.51 个百分点。城乡居民医保统筹基金收入和支出分别为 8368.97 亿元、8096.29 亿元，当期结余率 3.26%。收入和支出比2024年同期分别减少 4.30%、4.37%，当期结余率提高 0.08 个百分点。 从整体来说，医保基金收入仍然保持增长，增幅比上年回落，支出增速同样回落，但仍然高于收入增速。 从 2024 年累计结余/当年支出比数据看，职工医保统筹账户为2.30，职工医保总账户为2.35，均为近十年最高值。居民医保账户为 0.77，高于两保合一后近7 年的均值0.73，但远低于职工医保账户的比值，显示出城乡居民医保与职工医保之间的分化。

商保目录公布，创新产业链有望迎来增量

2025 年医保谈判首次增加商业健康保险创新药目录，使得创新药支付端有望从单一医保支付转向“医保+商保”。商保目录主要考虑纳入超出医保“保基本”定位、暂时无法纳入医保目录，但创新程度高、临床价值大、患者获益显著的创新药，2025 年参与谈判的品种中，首批 19 款创新药被纳入商业健康保险目录，其中包括高值药物（如CAR-T 疗法）和罕见病药物等。 根据国家医保局局长章轲在 2025 创新药高质量发展大会上的致辞，国家医保局连续8年调整医保药品目录，包括今年在内累计调入了 949 种新的药品，医保基金为协议期内，以新药为主的谈判新增药品累计支出 4600 亿元，拉动销售超 6000 亿元。据此测算，该项支出占统筹基金累计支出比例约 3.12%。基本医保作为“保基本”的基金，更注重保障广覆盖与支付公平性，在支持创新的基调下，对部分高值创新药械的支付仍有限制。在老龄化和宏观经济增速放缓背景下，我国医保基金对创新药的支付正面临挑战。 商业健康保险是“1+3+N”多层次医疗保障体系的重要组成部分。根据《中国商业健康险创新药支付白皮书（2025）》，2024 年预计创新药销售市场规模1620 亿元，但支付结构失衡：医保基金支付约 710 亿元，覆盖 44%；个人现金支付约 786 亿元，占比49%；商业健康险支出约 124 亿元，仅贡献 7.7%，商业健康险支付占比尚没有达到理想水平。

根据《中国商业健康险创新药支付白皮书（2025）》的数据，2024 年传统商业健康险（包含惠民保、百万医疗险、企业补充医疗险、高端医疗险及疾病险）对创新药械的赔付总规模约115 亿元。其中，惠民保、百万医疗险是创新药械主要的直接支付方，支付规模分别较2023年增长 17%和 24%。 预计到 2035 年我国医药市场规模将超过 3.4 万亿元。随着创新药械的不断获批、集采仿制药替代等因素，假设创新药械占医药市场规模的比例在未来十年不断提升，达到30%左右，则 2035 年创新药械市场规模将达到 1 万亿元；相较于 2024 年的1620 亿元，年复合增长率约为 18%。参考成熟市场，假设我国个人自费支出占比下降至 20%，则到2035 年，创新药械销售额中医保支付和个人支付的金额占比将分别下降至 36%和20%，这意味着在商保规模及支付力度充分释放的情况下，我国商业健康险对创新药械的支付规模约为4400 亿元，对创新药市场的支付占比需要达到 44%左右。

2024 年，商业健康险的保费规模为 9773 亿元，预估疾病险占比约47%，医疗险约44%，护理失能险约占 9%。这一近万亿元的商业保险资金池，是我国创新药支付领域的重要资金来源。当前第一版商保目录已经公布，未来随着多元支付体系的逐步构建，商保的持续发力，均将有力促进创新产业链的增量发展。

仿制药市场从控费转向保质，从价格内卷转向研发、审评管理

2025 年 6 月 13 日，国务院常务会议研究了优化药品和耗材集采有关举措。会议提出要加强药品和耗材集采政策评估，总结经验、补齐短板，推动集采工作规范化制度化常态化开展。要加强对药品和耗材生产、流通、使用全链条质量监管，扎实推进仿制药质量和疗效一致性评价。 7 月 24 日，在“高质量完成‘十四五’规划”系列主题新闻发布会上，国家医保局表示，将按照国务院常务会议研究通过的优化集采措施，坚持“稳临床、保质量、防围标、反内卷”的原则，优化具体的规则。在中选规则方面，优化了价差计算的“锚点”，不再以简单的最低价作为参考，同时报价最低企业要公开说明报价的合理性，并承诺不低于成本报价；在质量保证方面，要求投标药品的生产线两年内不存在违反药品生产质量管理规范的情形。从今年集采情况来看，集采品种价格竞争形势所有缓解。

此外，近期国家药监局密集发布仿制药药品批件送达信息。据不完全统计，在2025年12月，有接近 200 个品种被拒。往前追溯，2023 年 9 月，国家药监局药品审评中心发布《仿制药质量和疗效一致性评价受理审查指南（征求意见稿）》，明确指出：自第一家品种通过一致性评价后，三年后不再受理其他药品生产企业相同品种的一致性评价申请，这是从品种受理环节防止过度扎堆的“预警”。2025 年 12 月初，国家药审中心起草发布了《化学仿制药药学研究重大缺陷（试行）（征求意见稿）》和《化学仿制药生物等效性研究重大缺陷（试行）（征求意见稿）》，进一步将反内卷提前至仿制药研发、申请的环节。 我们认为，从集采价格的优化，到前置审批环节对同质化品种的管理，这是对集采常态化时期新的仿制药过度重复建设的“反内卷”风暴，标志着仿制药进入“高质量竞争”阶段，鼓励优质企业以“质优价实”赢得市场，遏制恶性低价竞争，将更加有利于医药产业的高质量发展。

“十五五”规划展望更新篇章

2025 年 10 月 23 日，《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十五个五年规划的建议》（以下简称“十五五”规划建议）通过并公布，为医药生物产业后续的发展指引了清晰的方向。围绕医药生物行业发展，“十五五”规划重点提及：1）前瞻布局未来产业，推动生物制造、脑机接口等成为新的经济增长点。2）加强原始创新和关键核心技术攻关，完善新型举国体制，采取超常规措施，全链条推动高端仪器、生物制造等重点领域关键核心技术攻关取得决定性突破。3）健全多层次医疗保障体系，推进基本医疗保险省级统筹，优化药品集采、医保支付和结余资金使用政策。4）强化公共卫生能力，加强疾控体系建设，防控重大传染病；健全医疗、医保、医药协同发展和治理机制，促进分级诊疗；以公益性为导向深化公立医院编制、服务价格、薪酬制度、综合监管改革，加强县区、基层医疗机构运行保障；优化医疗机构功能定位和布局，实施医疗卫生强基工程，推进全民健康数智化建设；加强慢性病综合防控，发展防治康管全链条服务；全方位提升急诊急救、血液保障和应急能力；加强医疗卫生队伍能力和作风建设；推进中医药传承创新，促进中西医结合；支持创新药和医疗器械发展；加强心理健康和精神卫生服务。5）发展医育、医养结合服务。推推行长期护理保险，健全失能失智老年人照护体系，扩大康复护理、安宁疗护服务供给。

制药行业：中国创新药出海多点开花，生物类似药稳步商业化

中国创新药出海已现成效，ADC、双抗驱动全球肿瘤市场快速增长

国产创新药具备 BIC/FIC（Best-in-Class/First-in-Class）潜力的品种借助授权的方式进入海外市场。据医药魔方数据库统计，中国在研新药管线数量在全球占比超过三分之一，与第一的美国相近。2023-2025 年中国创新药行业进入了一个对外授权的收获期。license-out 总金额的增速和规模显著超过了一级市场融资额。据医药魔方数据库统计，2025 年YTD（YTD:2025年初到 2025 年 12 月数据统计节点），一级市场融资 41 亿美元，license out 总额达到1216亿美元，总金额相比 2024 年翻倍，license out 首付款达到 65 亿美元（+58.5%）。2025Q1~Q3，全球交易交易焦点在 ADC、双抗、以及蛋白降解剂、siRNA。根据医药魔方数据，2025 年一季度-三季度 10 笔全球重磅交易中，7 笔的“转让方”为中国公司，占据了绝对主导地位，包括启德医药、恒瑞医药、三生国健/三生制药、晶泰科技、舶望制药、石药集团、和铂医药，TOP10 中 PD(L)1/VEGF 双抗均为来自国内药企。所有“受让方”均为跨国制药巨头（MNC），受让方为 GSK、BMS、辉瑞、诺华、阿斯利康、罗氏等巨头。

中国创新药临床研发集中在肿瘤、血液病、免疫相关疾病。根据医药魔方数据，中国临床Ⅱ期临床及以后临床中，肿瘤以 519 项项目居首，血液病（182 项）和免疫相关疾病（146项），血液疾病涵盖血液肿瘤与罕见血液病；感染（133 项）、代谢疾病（107 项）、心血管疾病（102项）为高发常见病。未来十年，这些疾病大类将重塑创新药市场。乳腺癌、多发性骨髓瘤和非小细胞肺癌是驱动全球肿瘤市场增长的三大核心力量。根据IQVIA 数据，全球肿瘤药物总支出将从 2019 年的 1440 亿美元，增长至2029 年预期的4410亿美元。市场规模在十年间将翻三倍以上，年复合增长率超过11%，是全球医药市场中增长最快的领域之一。乳腺癌份额最大，患者基数庞大，治疗周期长，且不断有突破性新药（如ADC药物、CDK4/6 抑制剂等）上市并广泛应用，推高整体费用。多发性骨髓瘤是增长最快的领域之一，虽患者数相对较少，但创新疗法（如双特异性抗体、CAR-T、新型免疫调节剂与蛋白酶体抑制剂）层出不穷，疗效提升带来更长的治疗周期，使单人治疗费用高昂。非小细胞肺癌则因为靶向治疗和免疫治疗已深刻改变治疗范式，针对不同突变基因的新药持续推出，患者需要长期用药，支撑了巨大的市场规模。

抗体药物偶联物（ADC）和双/多特异性抗体代表了癌症治疗中增长最快的领域之一。创新的治疗模式通过高度靶向的疗法，在改善患者预后方面展现出巨大潜力。根据《frontiers in Cell and Developmental Biology》Dan Wu 2025，截至2025 年6月，全球共有 19 种 ADC 获批用于治疗各种血液恶性肿瘤和实体肿瘤。根据IQVIA数据，2024年ADC的全球市场规模达到 140 亿美元。 根据《American Pharmaceutical Review》数据，已有十多种双特异性抗体获得FDA批准，自2021年以来，双特异性抗体新药的加速上市推动了该领域市场规模直至2024年的快速增长。根据 IQVIA 数据，2024 年双特异性抗体全球市场规模达到 40 亿美元。

抗体-药物偶联物（ADCs）联合免疫检查点抑制剂（ICI）临床治疗肿瘤已被初步验证。经典 ADC 靶点（如 HER-2、CD30 和 CD79b）在多种肿瘤治疗中取得了显著效果。ADC与免疫疗法的结合展现出显著的协同潜力，通过靶向递送细胞毒性药物直接杀死肿瘤细胞，还能诱导 ICD（免疫原性细胞死亡）并增强肿瘤微环境中的免疫反应。生物学理论表明，ADC通过触发免疫原性细胞死亡、树突状细胞激活和记忆 T 细胞激活等机制与癌细胞和免疫细胞相互作用，获得长期抗肿瘤免疫，并最终与免疫疗法产生潜在的协同效应。目前有多个临床试验正在将 ADC 与免疫检查点抑制剂结合治疗多种癌症，包括乳腺癌、胃癌和非小细胞肺癌，HER2、Trop2、Nectin-4 等 ADC 早期临床试验的初步证据报告了有效的疗效数据。