2026年医药行业省级统筹制度推进，支付能力“升格”：医保省级统筹提速，医药中长期投资新起点

医保省级统筹政策加速落地，产业出现积极信号

（一）医保省级统筹制度加速推进，进入落地利好阶段

医保省级统 筹制度近 期加速 推进，医保 支出有望 实现关 键拐点。政府推动将医保资金统筹层次 从市级提升至省级统一管理调配，以增强抗风险能力与使用效率，2025 年 11 月 27 日，国务院常务 会议明确部署推进基本医疗保险省级统筹工作，将其定位为健全全民医保制度的核心举措，标志医 保制度从“地市分散管理”向“全省统收统支/调剂”的全面转型；随后国务院办公厅印发《关于推 进基本医疗保险省级统筹的指导意见》（国办发〔2025〕42 号），要求各省制定实施方案；2025 年 12 月 13 日，全国医疗保障工作会议将“稳妥推进基本医保省级统筹”列为 2026 年重点工作，目标 提升基金管理能力、规范制度统一性、强化共济保障功能；2026 年 1 月，省级统筹地方落地提速， 跨省共济政策同步升级，浙江省政府办公厅印发《关于推动基本医疗保险省级统筹促进城乡融合发 展的实施意见》明确 2026-2027 年为关键实施期，目标 2027 年完成基金调剂与待遇保障等核心改 革，国家医保局、财政部于 1 月 9 日联合印发《关于做好职工基本医疗保险个人账户跨省共济工作 的通知》，正式在全国推行个人账户资金跨省家庭共济。3 月 5 日，十四届全国人大四次会议国务 院政府工作报告中再次强调，稳步推动基本医疗保险省级统筹。 省级统筹有 望解决资 金结构 性矛盾，盘 活存量，推动支 出回升。目前，我国医保基金存在结构 性问题，通过推进省级统筹与个人账户跨省共济，有望盘活医保存量结余资金，有效破解医保收支 结构性矛盾，扭转支出增速放缓趋势。累计 结余充足：2024 年医保基金累计结余 5.31 万亿元，2025 年 1-12 月统筹基金当期结余 5313 亿元。区域分布失衡：医保省级统筹制度通过打破地市间的行政 壁垒，将原本分散在各地的医保基金“蓄水池”整合为全省统一的“大水库”，有效解决了区域间 基金结构性失衡的难题。在这一机制下，经济发达、人口结构年轻的城市所产生的丰富医保结余， 能够通过省级调剂制度定向支援那些经济基础薄弱、老龄化严重或面临基金穿底风险的城市，从而 实现“以丰补歉、风险共担”。

医保基金复 盘：从“ 单轨筹 资”到“多 方共担”，医保 基金筹资结 构的演变 与规模 跃升。中国 医疗保障制度的发展历程是一个顺应社会经济变革、持续迭代升级的动态过程。其演进路径清晰呈 现了从局部试点到全民覆盖、从规模扩张到结构优化、从粗放管理到精细治理的内在逻辑。当前， 制度已进入以质量提升和效率优化为核心的新阶段，其发展历程可明确划分为三个主要阶段，依次 实现了从制度初创、快速扩张到提质增效的转变，最终构建起覆盖全民、权责清晰、多层保障的医 疗保障体系。

（1）制度破冰期 （1978-1998 年）：试点探索 与框架初 建

本阶段的核心驱动力源于经济体制改革，倒逼传统的公费医疗与劳保医疗制度向社会化的医疗 保险转型，旨在建立与市场经济相适应的社会保障体系。1987 年，地方试点先行，北京、四川等地 率先推行大病医疗费用社会统筹，进行了风险共担模式的初步尝试。然而，早期试点存在统筹范围 有限、管理方式相对粗放等问题。1994 年，“两江试点”定调，在镇江、九江开展的“统账结合” 模式试验具有里程碑意义，确立了个人账户与社会统筹双轨并行的基金结构，为全国性制度的出台 提供了关键范本。此时期基金筹资主要依赖企业与个人缴费，财政未进行直接补贴。制度呈现明显 的碎片化状态，各地探索了如镇江“三段通道式”、海南“板块式”等差异化的基金管理模式，为 统一制度的建立积累了实践经验。

（2）快速扩张期 （1998-2011 年）：全民覆盖 与基金规 模跃升

本阶段以关键政策密集出台为催化剂，迅速拓展制度覆盖范围，实现了从城镇职工到城乡居民 的全覆盖，医保基金规模实现历史性跃升。1998 年，《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 出台，正式确立了单位与个人共担的缴费机制，标志着职工医保进入规范化发展轨道。2003 年新型 农村合作医疗（新农合）与 2007 年城镇居民基本医疗保险相继建立，财政补贴首次大规模、常态化 注入医保基金，驱动参保率从特定群体向全民覆盖快速提升。这一阶段，参保总人数从 1998 年的不 足 1 亿人迅猛增长至 2011 年的 4.7 亿人。基金年筹资总额突破千亿元量级。财政补贴成为基金可 持续性的关键变量，尤其在新农合与居民医保中，财政与个人缴费比例达到约 3:1，奠定了基金的稳 定基础。

（3）结构优化期 （2011 年 至今）：整合升级 与效率提 升

在实现广度覆盖后，制度建设的重点转向体系整合、管理精细化和基金使用效率提升，旨在构 建更加公平、更可持续的医疗保障网。2015 年，大病保险全面实施：在基本医保基础上，对高额医疗费用给予进一步保障，显著缓解了家庭的灾难性医疗支出风险。2016 年，城乡居民医保整合，统 一了城镇居民医保和新农合的制度框架、筹资标准（财政补助与个人缴费动态挂钩），增强了基金 的规模效应和抗风险能力。2017 年，异地就医直接结算开始推进。通过建立国家级结算平台，大幅 降低了参保人员的资金垫付压力和报销周期，提升了医保基金的流转与服务效率。支付方式改革从 传统的按项目付费，转向以疾病诊断相关分组（DRG）付费等复合型支付模式，增强了医保对医疗 费用的调控能力。同时，医保智能监控系统广泛普及，对欺诈、滥用行为进行精准监管，基金安全 风险得到有效遏制。

（二）医保作为政策周期的关键工具，是引导市场需求走向的核心支付力量

政策周期、 需求周期 、创新 周期与全球 化机遇是 我国医 药行业的主 要驱动因 素，医 保基金作为 支付体系核 心环节， 不仅是 政策周期中 的关键工 具，更 是引导市场 需求走向 的核心 支付力量。我国 医药领域的发展受到三大关键动力的驱动：居民健康需求的持续提升、医药政策的阶段性调整以及 技术创新的演进节奏。需求端，在人口结构老龄化、城镇化进程深化以及疾病类型转变的背景下， 医药产业始终保持着长期向好的发展趋势。创新端，医药行业不仅承担着保障居民医疗健康需求的 公共服务职能，同时也体现出一国的科技竞争力与新兴生产力特质，具备显著的创新属性。政策端， 医药需求的增长往往伴随着创新推进与政策引导同时作用，呈现出周期性波动。政府作为医疗支付 体系的重要参与方，在预算约束下通过强化行业监管，合理引导需求增长节奏。医疗卫生服务中包 含大量具有公共或准公共产品性质的内容，因而如何在公平与效率之间取得平衡，一直是该领域政 策制定的核心议题。基于上述背景，本文将围绕政策周期关键工具的医保基金省级统筹制度对医药 行业需求走向可能带来的影响作出前瞻性探讨。

总体上政策改革、宏观环境以及公共卫生事件对行业表现影响较大，其中：①722 事件及药审 改革（2015 年）：使得国内制药行业受到较大打击，外企快速进入中国市场，医药生物行业表现快 速下行，但该事件后中国药品研发产业开始明显回暖；②NMPA 加入 ICH 及两票制推行（2017 年）： 自此国际创新药在中国上市的时间差逐步消失，中国企业可同步进行国际注册，有助于提升国内制 药产业创新能力和国际竞争力，为国产创新药出海创造了条件。同年“两票制”开始在全国推行， 并逐步延申至零售及线上，全国性医药流通头部公司集中度趋于提升；③中美贸易战（2018 年开始、 2019 年扩大）：加征关税对本土医药企业实际影响有限，为国产医疗器械厂商带来难得窗口期，但 市场投资情绪受影响较大，医药生物行业表现趋势与沪深 300 趋于一致；④医保局成立并启动集 采（2018 年）：尽管短期医药板块多股跌停，总市值大幅缩水，但长期来看，集采从引导医药企业 产品转型升级、改善商业模式、推动规模化发展及提升国产化率方面有积极意义；⑤公共卫生事件 （2020-2022 年）：医药行业股价表现一度显著强于大盘，新冠疫苗、医疗基建、诊疗复苏等概念 使得投资热度延续，但防疫政策调整后上市公司财务表现趋弱，板块进入估值消化的调整阶段；⑥ DRG 改革及快速推进（2021-2024 年）：DRG 模式推行有助于降低药占比、耗占比，控制医保支 出并提升医院精细化管理能力，以及促成分级诊疗，医疗机构会更倾向于调整药品需求结构以提供 优质、高效的医疗服务，有望增加创新药械需求；此外，对于常规药物采购价格、检验服务成本敏 感度进一步提升，相关领域格局或将愈发集中；⑦医疗行业整顿升级（2023 年中至今）：尽管短期 内影响院端招采活力，但长期来看能够规范行业秩序、优化资源配置、提升行业形象，引导行业健 康发展，具备较强产品力的合规龙头企业有望受益。⑧医保省级统筹加速（2025 年底至今）：医保 基金省级统筹推进提速，有望改善医保资金使用效率，提升支出增速，对国内医药产业起到积极促 进作用。

医保基金收 支与卫生 总费用 增速趋同， 医保基金收支占 中国卫生总 费用近四 成，剔 除政府财政 支出后占比约五成，重要性不言而喻。根据国家统计局与卫健委数据显示，2024 年，我国卫生总费 用为 9.09 万亿元，占我国 GDP 比重约 7%，人均卫生总费用 6454.4 元，较上年度微增；其中，政 府卫生支出 22608.0 亿元，占 24.9%；社会卫生支出 43280.0 亿元，占 47.6%；个人卫生支出 25007.5 亿元，占 27.5%。2024 年医保基金收入为 3.48 万亿元，医保基金支出为 2.97 万亿元，分别占卫生 总支出比例为 38%和 33%；如果总费用中剔除政府财政补贴部分，医保基金收入占比约为 51%，医 保基金在我国医疗支付体系中的重要性不言而喻。此外，医保基金收支的增速在 16、17 年医保改革 时高增，撇除这一影响，医保基金收支增速与中国卫生总费用趋同性较高。

医保基金动向与变化对下游需求具备引领与前瞻价值。医疗机构囊括医院、基层医疗卫生机构、 专业公共卫生机构和其他，其收入来源分为事业收入和直接财政拨款。根据国家卫健委发布的最新 数据显示，事业收入方面，2023 年，我国医疗机构事业收入为 5.00 万亿元，同比增长 16%；其中，医院事业收入为 4.12 万亿元，同比增长 16%。对比过去十年 2013-2023 年医疗机构事业收入增速 分别为 16.45%、15.67%、10.34%、12.58%、11.06%、10.85%、13.25%、-5.12%、16.45%、0.19%、 16.05%，医保基金支出 2013-2023 年增速分别为 23%、20%、14%、16%、34%、24%、17%、1%、 14%、2%、15%，呈现同增同减的态势。此外，根据国家统计局数据显示，我国规模以上医药制造 业企业收入的增速与医保基金同样呈现一定的趋同相关性。医保基金收支的变化情况和指标跟踪观 测对下游医疗机构与企业收入具备预测与指导意义。

2025 年 12 月，医保基金收 支月频数据同比增 速回正。根据国家医保局最新数据显示，2025 年 1-12 月医保统筹基金收入为 29544.06 亿元，同比增长 3.64%，其中，职工基本医疗保险（含生育 保险）收入为 18317.66 亿元，城乡居民基本医疗保险收入 11226.40 亿元；统筹基金支出 24231.24 亿元，同比增长 1.71%，其中，职工基本医疗保险（含生育保险）支出 13574.17 亿元，城乡居民基 本医疗保险支出 10657.07 亿元；单月来看，2025 年 12 月，医保统筹基金收入 3223.38 亿元，同比 增长 9.9%；医保统筹基金支出 3130.78 亿元，同比增长 10.8%；2025 年以来，医保基金收入单月 增速从 1-12 月 分 别 为 10.4%/5.7%/0.4%/10.0%/3.2%/9.3%/10.1%/6.8%/-11.6%/- 16.0%/11.6%/9.9%， 支 出 单 月 增 速 分 别 为 8.5%/2.2%/-1.1%/-4.5%/2.9%/-3.1%/-8.2%/-8.0%/- 0.9%/10.7%/13.0%/10.8%；11 月与 12 月收入增速由 9 月与 10 月的负值回正，支出增速在 3-9 月 为负值，从 10 月开始回正并于 11 月提速，12 月维持在 10%以上。

（三）双轨并行，多元筹资：中国医保基金的收入构成与演变

城镇职工和 城乡居民 的双轨并行，个人 缴纳（职 工与居 民）、单位 缴纳与财 政补贴 是医保基金 收入主要来 源，职工 医保中 职工个人与 单位缴纳 比例约 1:3.5，居民医 保中个人 与财 政补贴比例约 1:1.3。经过 1998 年职工医保成立与 2016 年城镇与新农合合并后，我国医保的城镇职工医保和城 乡居民医保的双轨制设计架构形成，基本实现了全民覆盖的医疗保障目标。职工医保的工资关联筹 资模式和居民医保的财政补贴主导模式，分别适应了就业人群和非就业人群的经济特征与保障需求。 城镇职工医保方面，医保基金主要分为个人账户和统筹账户，个人账户主要由个人按基数的 2%从 工资中直接扣除，单位则按照基数的 6-10%为员工进行缴纳。城乡居民医保同样也有两个收入来源， 分别为个人按照当地政府给出的固定额进行缴纳，通常为每年几百到一千多元不等（约在 400-1200 元区间），另外政府财政进行直接补助，2025 年最低补助标准为每人每年 700 元。但经济发达地 区，如上海，根据上海医保局最新发布信息，2026 年政府财政继续加大对城乡居民医保的投入力度， 19-59 岁人员财政补助 3541 元/年，60-69 岁人员财政补助 6731 元/年，70 周岁以上人员财政补助 6901 元/年。