2022年商业健康保险行业研究报告 商业保险目录建立的国际经验研究分析

1.现实意义：商业健康保险目录标准的目的与原则

一、商业健康保险发展与价值定位

（一）商业健康保险的发展与现状

增速领先，成为行业新的增长点。商业健康保险保费规模在过去十年取得快速发展，截至2020年底，商业健康保 险年度保费收入达到8172.71亿元，相比于2010年的677.47亿元，十年间增长了12倍，年复合增长率超过28%，同期 人寿险和财产险原保费收入年均增速分别为9.5%和11.84%。健康险保费收入在人身险当中的占比也从2010年的 6.39%上升到至2020年的24.52%，商业健康保险已成为我国保险行业发展的重要增长点。与此同时，商业健康保 险理赔支出也在不断提升。2020年健康保险赔付支出2921亿元，十年间健康保险赔付支出年增长率达到27%以 上，保障能力提升显著1 。

伴随业务规模的高速增长，商业健康保险的产品投放和供给模式也在转型，积极响应国家建设多层次医疗保障 体系的政策规划，在保障范围、保障深度和可保人群等方面都有所创新。长期费率可调医疗险的监管规定出台 后，商业健康险市场迈出了保障长期化发展的步伐；百万医疗产品不断迭代升级；“互联网+”、“保险+健康”、 “管理式医疗”、药品PBM模式等领域也在快速发展过程中。

潜力巨大，存在产业化市场空间。银保监会等部门联合发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》中 提出，力争到2025年，商业健康保险市场规模超2万亿元。要达到这一目标，意味着2021年起5年间，商业健康保 险市场要保持年增长率在19.8%以上，机遇与挑战并存。从保险密度和保险深度来看，商业健康保险发展空间仍 然巨大，其基于支付角色串联医疗健康上下游生态主体，预期将形成巨大的产业增长机会。

但随着市场参与主体的增多、商业健康保险产品突破医保目录限制、向医保外延伸的风险敞口加大、代理人渠道 人口红利不再、保险机构积极转型升级等各种因素的叠加，商业健康保险也开始出现高速增长放缓的现象，发 展面临的挑战同样严峻。

产品形态同质，差异化供给不足。由于缺乏有效的目录类管控工具，产品创新和服务升级难以深入。我国商业健 康保险产品目前主要集中在以定额赔付为特征的重疾险及以医疗费用赔付为特征的医疗险，失能、长期护理和 医疗意外保险市场份额较小。数据显示，疾病保险保费贡献率达到70%2 ，医疗保险基本以百万医疗为主，其他险 种占比极低。中国保险行业协会《2020年度商业健康保险发展形势调研报告--热销产品分报告》数据显示，保费 最高的三款产品的保费收入在同类产品中占比的中位数为68%。

当前，国内险企在针对参保人的大人群管理上仍然处于粗放发展阶段，还远未达到在中后台层面对大人群进行 风险分层和分类触达的精细化管理，难以针对性的开展精准干预，这也导致了目前商业健康保险在产品责任上 主要涵盖住院服务，对于高频、风险控制难度较高的门诊与慢病服务，则缺少可量化的普适产品。

产业合作深度较浅，生态价值发挥有限。健康保险是典型的管理型险种，与医疗体系具有天然的内在联系。与大 健康生态上下游深度关联、实施专业化和精细化管理，是健康保险业务经营的重要特征。现行模式下，由于保险 行业和医疗医药产业架构之间的割裂，保险机构长期只能担任事后理赔的角色，其费用管控能力无法精准延伸 至前期预防、中期治疗、后期康复等整个诊疗过程。加之保险机构在健康保险专业经营能力上尚有不足，其参与 医疗费用管控的优势也无法得到很好的体现。药企与商业健康保险融合的疗效险或针对单病种的特药险对产品 限制较强，业务销量有限；保险机构缺少目录制定、直付药店网络以及药品保险理赔相关的管理能力。

商保赔付支出对卫生支出分摊作用有限。从商业健康保险赔付支出与健康保险规模保费收入比值来看，2020年 赔付率为35.74%，仍有提升空间。从卫生总费用来看，2020年健康保险赔付支出占比仅4.04%，虽然较历史已经 有较大提高，但与同样以社会保险为核心的英国、德国（其商保支付占比为8%-10%）相比，我国健康保险在医疗 卫生领域的保障能力仍需进一步加强。

（二）未来发展的宏观价值与定位

商业健康保险未来的发展定位不仅仅是着眼于保险业的自身发展，更应该成为实现共同富裕、推进“健康中国 2030”、深化医疗卫生体制改革、健全多层次保障体系的重要组成部分。商业健康保险应当具有助力健康中国建 设、推进医改深化等高度使命感，定位于解决老百姓的多层次医疗保障需求、促进健康产业发展，以调整个人医 疗卫生费用支出结构为目标，才能真正做到行稳致远。

一是成为健康中国的重要参与方。在“健康中国2030”国家战略下，商业健康保险一方面要以保障方的角色促进 全民健康水平，以提升全民健康为己任，提供完善的、惠及全人群、覆盖全生命周期的健康保险保障；另一方面 要以支付方的角色促进健康相关产业的繁荣发展，以特有的“金融服务”属性整合支付能力，在健康产业链中成 为融合医疗健康服务供需双方的枢纽位置。

二是成为深化医改的重要推动方。一是发挥更大的支付作用，调整个人支出在医疗费用中的占比。在2008年“新 医改元年”，个人支出占我国卫生总费用比例是40.4%，2020年这一数字下降到了27.7%；在基本医保边界日益清 晰的情况下，降低个人支出占比将是商业健康保险的重要使命，降低医保支付和个人支付压力不仅是商保之急， 也符合医改的方向。二是发挥健康风险管控能力，推进“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，通过主动介入 客户的风险管理过程，在商业健康保险的服务中引入健康促进、慢病管理、疾病护理等健康管理手段，将客户健 康风险管理前置化，从根源上提升健康保障。三是成为医疗行为和医疗费用的管控方。随着商业健康保险保费 规模和保障作用的进一步扩大，有助于更加丰富国家医疗费用支付结构，为医疗市场增加新的医疗行为和医疗 费用的管控方与支付方。

三是成为多层次保障体系的重要建设方和衔接方。国家医保局成立以来，在实现更有价值、更有效率的医保管理 与医保支付方面做了一系列的探索。统一的待遇清单制度、医保目录动态化调整机制、集中带量采购范围的逐步 扩大、DRG等多元复合支付方式的实施，大大提高了基本医保的支付效率和医保基金的可持续性。商业健康保险作为基本医保的重要补充，需要在多层次保障体系建设中发挥更大的作用，满足民众日益多样化的医疗保障需 求。通过营造创新性、多样化的医疗保障供给环境，增强民众安全感的同时，实现险企的高质量发展，成为扩大 中等收入群体、实现共同富裕的重要保障。

二、商保目录和商保目录标准的价值

（一）商保目录的概念与界定

从广义来说，商业健康保险的目录涉及到多个类型，常见的有疾病保险的疾病目录、护理保险的服务目录，以及 医疗保险的药品目录、耗材目录、诊疗项目目录、定点机构目录等。中国保险行业协会组织制定的《重大疾病保 险的疾病定义使用规范》就是目录的一种表现形式，其对重疾险的发展和规范起到了很大的促进作用。

从我国基本医保的模式来看，通过药品、诊疗项目、医疗服务设施“三目录”的形式，明确了基本医疗保险的保 障范围。近年来国家药品目录谈判的成效逐年提升，已经形成了较为成熟的医保药品目录谈判机制与动态调整 机制。国家医疗保障局于2021年6月研究起草了《医疗保障法（征求意见稿）》，提出将探索建立高值耗材医保目 录。医保目录的建立和定期调整，极大地提高了医保基金的使用效率，也为商业健康保险提供了一定的参考。

商业健康保险同样需要通过“目录”的形式开展经营。考虑到药品目录是保险机构目前最为关注的目录形式，也 是基本医保准入和更新机制最为完善的目录形式，更适合作为商保目录研究与发展的切入点。因此，本次课题 将聚焦商业医疗保险，以药品目录为核心，以部分高值耗材、数字疗法、创新技术等其他目录形式为辅，研究商保 目录对于商业医疗保险的价值和经验，提出未来的发展模式。

（二）商保目录助力健康保险长期高质量发展

商保目录是商业健康保险精细化管理和创新增长的重要工具，对于商业健康保险的长期发展有重要的意义。

首先，开拓以民众为中心的商业模式，满足多元化医疗偏好。商业医疗保险长期缺少医疗费用支出的有效风险 管控手段，这也造成了产品形态一直无法在参保人群、保障责任等方面取得实质性突破，致使民众对于商业保 险产生了“有需求买不到，无需求硬推销”的印象。通过建立药械目录，对商业医疗保险的赔付范围、发生率、使 用率、费用分类进行更精细化的管控，将对商业医疗保险在拓展覆盖人群和产品责任等方面起到极大的促进作 用。

通过建立后端的商保目录精细化控费，打开前端的承保限制，可以让更多的民众获得保险保障；通过对药械 费用的精细化管控，助力保险产品向单病种保险、带病体保险的实质性延伸。同时，创新药品、创新医疗耗材和 治疗方式的保障覆盖，可以满足民众在基本医保之上更多的医疗需求偏好和对于高品质医疗服务的追求，最大 程度地尊重民众的“消费者主权”。

其次，通过药品供应管理，打造药品福利管理模式。商保目录不单是一份赔付清单，也是就医管理、药品评价、 价值医疗能力的综合体现，有助于提高保障价值与患者价值；通过对保险赔付药品的目录化管理，支付规则的引 导，建立配套的相关服务，提高商业健康保险对医疗行为、药品处方的介入管理，加强医疗行为和医疗费用的管 控，促进药品福利管理和管理式医疗的形成。

另外，通过药品使用界定，实现有效风控与精准定价。通过建立目录的形式来提高商业保险的风控能力，不仅是 药品的议价采购，更多的是通过目录这一形式对保险的赔付范围、支付标准、理赔规则等做更加精细化的管理 与界定。常见的目录形式如负面清单或正面清单，都是通过将部分药品进行排除或者将部分药品进行纳入以及 使用限制等措施，来提高保险在药品支出方面的效益，进而提高风控能力。

2.实践与借鉴：商业健康保险目录建立的国际经验研究

一、商业健康保险的定位和药品保障类型

不同国家的社商保险定位，决定了商业健康保险在本国的发展空间和保障内容，也决定了商保目录的主要模式。 分析国际上主要国家的商保目录，首先需要分析其医疗保障体系的模式与商保定位。

（一）社商合作模式与商保定位

按照医保体系差异、覆盖人群范围的不同，国际上商业健康保险的人群定位主要有两种类型。一类是补充型，商 保人群同时享有该国的公费医疗或社会保险，商保的定位主要是医保范围外的补充或提升。另一类是替代型， 医保只覆盖少数特定人群，商保作为主要补充（如美国），或者是商保与医保法定涵盖不同的人群（如德国的高 收入人群）。 从商保目录的角度出发，补充型与替代型差异体现在，补充型的商保，需要考虑在医保的保障范围基础上做衔 接，探寻商保的补充形式和定位；替代型的商保属于医保的“替代者”，不需要考虑医保的保障范围而做衔接， 其保障责任设计一般优于医保。

（二）医保目录形式以及药品覆盖范围

1. 医保的正负面清单目录形式

国外医保药品目录一般采用正面清单和负面清单形式。 正面清单可以理解为类似我国医保目录的准入制，如美国Medicare、澳大利亚等，采取正面清单的国家往往会有 明确的药品准入制度，如审批制、谈判制等。 负面清单常见的有英国、德国等国家，以排除法为主，主要有两种类型，一是药品类型的排除，如德国将仅适用 于轻微症状的药品、低效药品、保健药品和大部分非处方药品列入负面清单，不予赔付；二是具体药品的排除， 如英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）会对新上市药品进 行卫生经济学等方面的评估，将性价比低的药品列入医保负面清单不给予赔付，或者列入医保“灰目录”仅对特 定疾病予以赔付。

2. 各国医保对药品覆盖范围的区别

德国、荷兰等国家除了草药以及部分疗效不确定的药品外，其余药品均可纳入医保赔付，几乎可以做到上市药品 的全覆盖。而以英国、澳大利亚为代表的国家，其医保目录虽然已经覆盖了大多数药品，但是仍然在医保准入阶 段对于部分药品会有排除政策，这为商保提供更为广泛的药品保障提供了空间。

二、各国商保目录的主要模式

（一）德国 456：由行业协会主导建立的商保目录

1. 目录的形成逻辑

德国没有社会医疗保险赔付药品正面清单，原则上所有处方药只要获准进入市场就自动纳入医保赔付范围。仅 适用于轻微症状的药品、低效药品、保健药品和大部分非处方药品列入负面目录，不予赔付。新药在上市6个月内 与联邦联合委员会（G-BA）进行额外效益评估与价格谈判。德国医保的管理机构——全国法定健康保险基金协 会（GKV）和各制药公司确定医保支付标准。

仿制药药品按活性成分被分组定额，药品的定额组决定了法定医疗保险基金向一组含有相应活性成分（即所谓的固定金额组）的药品支付的最高金额；创新药则是基于药企自行 设定的原始价格协商折扣赔付金额。 在此过程中，德国商保的行业协会——私人健康保险协会（PKV），代表保险机构同步参与评估。在医保负面清 单的基础上，商保同样采取负面清单（排除法）的形式，但评估过程存在差异：

一是商保的负面清单更少；二是商保对创新药赔付更多，使用更快。德国医保存在创新药的额外效益评估，并与 药企协商赔付价格，同时存在审核时间和流程上的限制。而商业健康保险的投保人通常比法定医疗保险投保人 能更快获得创新药物，因为在私人医疗保险中，最重要的是治疗的必要性，无论是否有另一种更便宜的药物可 用，都将在合同约定的框架内赔付所有针对治疗有使用必要的药物。三是仿制药赔付更好。德国医保根据药品 定额组和价格参照体系定价，而商保则会商定药品定额组之外的赔付金额。

总体来说，德国在医保已经采取负面清单之后，仍能做到对几乎所有药品进行医保赔付。德国的商保目录特点在 于，同样是负面清单为主，但是有更少的排除项，并且对于负面清单以外的药品有更高的赔付金额和更少的使用 限制，其药品目录及相关评估过程，主要用于明确药品在商保的采购价格和支付金额。

2. 社商目录机制与规则

（1）社商保障服务差异

相较于法定医疗保险，德国商业医疗保险对于投保人有以下优势：一是提供较高待遇，投保人可以得到费用较高 的主任医师的诊治；二是增加待遇项目，商业健康保险投保人可赔付眼镜费用、镶牙费和住院单人间费用等；三 是方便投保人就近治疗，法定医疗保险病人需经过门诊医生转诊才会被安排住院治疗，而商业健康保险投保人 可以直接到公立医疗机构或费用较高的私人医疗机构诊治。

（2）医保目录机制与规则

法定医疗保险的负面清单主要包含三类药品：部分OTC药品、轻微不适的治疗药品和生活方式药品。

自2004年1月1日起，非处方药一般不包括在赔付范围内，但也有两个例外：12岁以下儿童或18岁以下有发育障碍 的青少年；被公认为标准治疗严重疾病的特定非处方药。在《医药产品指南》的附录一“OTC概述”中，G-BA规 定了46条规则来确定哪些OTC药物被认为是治疗严重疾病的标准疗法，可以由签约医生作为有理由的例外开处 方，例如仅用于治疗与肿瘤疾病、巨结肠等疾病有关的泻药、在冠心病、心肌梗塞和中风术后护理中作为血小板 聚集抑制剂的乙酰水杨酸、用于治疗痴呆症的银杏叶提取物等。

其次，用于治疗轻微疾病的药品同样被排除在赔付范围之外。这同样适用于并非旨在治疗疾病而只是为了改善 生活质量的“生活方式药物”。因为这些药物服务于满足个人需求或增强自尊，不是或不专门用于治疗疾病，而 是用于治疗仅由于自然衰老过程导致的结果，并且在医学上没有必要。G-BA在《医药产品指南》的附录二中，规 定用于减肥、性功能障碍、增加性欲、尼古丁成瘾、改善头发生长、拉皮等药品不得作为法定医疗保险的福利而 开具处方。

对于仿制药，德国医保引入价格参照体系，药品按活性成分被分组定额，一般将这些药品当前价格的50分位数作 为最高支付限价。药企可以将价格定在最高支付限价之上，两者的差价由患者支付，由于这将影响药品销售，大 多数药企都将价格定在限价以下。药品定额组是纯粹的价格管制工具，不对处方构成限制或排斥。

含有受专利保护的活性成分的药物不会被归入定额组，对于新药和专利药，在新药上市后三个月内，G-BA的法 定任务是在所有新批准的具有新活性成分的药物进入市场后立即对其进行额外效益评估。对于已证明具有额外 效益的药物，在六个月内，全国法定健康保险基金协（GKV）会和各制药公司基于药企自行设定的原始价格协商 折扣赔付金额，协商不成的，由仲裁委员会按照欧盟标准决定赔付金额。

虽然德国的社会保险采取负面清单的模式，但G-BA依然会对药品的支付价格进行评估与价格谈判，采用定额 组、额外效益评估等价格管理形式。如果新药与适当的对照疗法相比没有额外的价值，可以将该药品转到定额 系统，如果不能分配到定额组，也可以约定赔付金额，但每年的费用不高于对照组的费用。

（二）美国：高度市场化构建的商保目录体系

1. 目录的形成逻辑

美国采用的是由保险机构、美国药品福利管理（PBM）公司自行制定目录的模式，同时将药品目录与药品服务绑 定，具有多样性、精细化的特点。 美国的商业健康保险基于替代型模式，需要提供相关服务项目和药品，所以美国的商保包含各类产品的药品目 录。这些目录初期主要由保险机构自行设计，但随着PBM行业的发展，各PBM公司从其业务发展的角度，会将药 品零售渠道的处方审核权和健康保险的药品目录都掌握在自己手中。当前美国最大的三家PBM服务商的业务规 模已经占据了市场总量的70%。因此，美国许多药品目录的设计方主要是PBM公司，这些公司会将其设计的目录 匹配到相关合作的保险机构或保险产品上。

（1）多样化形态

美国作为全球最大的商业健康保险市场，其产品的分类也十分复杂，所以保险机构或PBM公司往往会具备全量 的药品信息，按照保险产品分类或价格区间，匹配成不同的药品目录。 以旗下同时有保险机构和PBM公司的联合健康集团为例，其官网上公示了明确的处方药清单，供参保人根据自 身购买的保险产品来查询具体的药品保障。但保险机构的处方药清单并不是所有保险产品完全一致，而是根据 产品类型分多个维度。 一是面向不同客群的保险产品提供不同的目录，如个人健康保险、小型公司、大型公司等，这主要是因为不同客 群的标准保险条款往往会有不同的价格区间和定位，对应的目录也不尽相同。二是会根据不同州郡和地区设置不同的目录版本，这主要是因为保险机构在不同地区会有不同的药品协议价格 和供销渠道。

统”、“基本”等清单类型，每一个类型都对应着不同定位的保险产品。例如，“优势”清单对应UnitedHealthcare, Golden Rule, UnitedHealthOne, Oxford, All Savers, Neighborhood Health Plan, River Valley medical plans等保险 产品，“基本”清单对应 UnitedHealthcare, All Savers, Golden Rule, Neighborhood Health Plan, River Valley等保险 产品。

（2）精细化管理

每一种商保目录都对应一个正面清单，清单往往涵盖一千种以上的处方药品，并会对药品限制到商品名，一般每 年更新二至三次。 尽管存在着非常繁多的药品目录，但是联合健康依然将每一个目录内的药品都做了具体的使用限制。

3.经验与启示：国内医保目录的发展历程与经验借鉴

一、医保药品目录的发展和建设经验

（一）发展历程

2017年以前，我国医保药品目录主要采用的是自上而下相对静态的遴选方式，首先通过咨询临床专家的经验和 意见进行论证，确定新增和退出的药品清单；其次在专家库中根据不同专业领域、所在地区、所处级别、审评组 别等条件，分层分级随机抽取专家，集中进行网上投票，遴选目录内药品；最后根据专家投票结果，整理出最终 的药品调入调出清单，并在此基础上进行下一步商讨论证，确定赔付范围和支付标准。

2000年，我国第一版《国家基本医疗保险药品目录》正式出台，涵盖甲类、乙类两套目录。“甲类目录”药品是临 床治疗必需、使用广泛、疗效明确、在同类药品中价格低的药品，由国家统一制定，各地不得调整；“乙类目录” 药品是可供临床治疗选择使用、疗效良好、在同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品，由国家制定，各统 筹地区可适当进行调整。

根据1998年劳社部15号文，药品目录原则上应当每两年调整一次，但第二版目录调整用了四年（2004年发），第 三版用了五年（2009年发），之后一直处于停滞状态，直至2017年，第四版目录才发布。迟滞的更新频率导致许 多创新药从上市到进入医保目录往往要等待极长的时间，而相比起来，德国、英国、日本、美国等发达国家的审 批周期仅需1-6个月9 。

为了满足临床需求，缩短创新药进入医保药品目录的时间，自2016年开始，国家组织了五次医保药品谈判（以下 简称“国谈”）。首次谈判中，参与谈判的药品总计5个，仅有3家药企专利药同意降价。后续几次谈判成功率不 断提高，均超过了80%，并将许多重疾用药、罕见病用药、创新用药纳入了保障范围，自此国谈工作趋于常态化， 谈判制度逐渐完善。

2018年，国家医疗保障局成立，对医保目录建设进行了大刀阔斧的改革，调整频率明显提高，调整机制日趋成 熟，我国医保目录进入常态化调整的新时期。三年来，国家医保局开展了三次医保药品目录调整工作，共计433 种新药、好药被调入，183种疗效不确切、临床易滥用的药品被调出，每次调整谈判药品平均降幅分别为56.7%、 60.7%、53.8%10，基本医保治理水平有了显著提升。 同时，部门间的联动也更为紧密。2019年7月，国家卫健委公布第一批国家重点监控合理用药药品目录，时隔一 个多月，该目录便被国家医保局采纳成为新版医保药品目录调整的重要内容。

从自2009年人社部印发《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》（即第三版药品目录）以来 一系列相关的重大政策可以看出，早期药品目录的调整方向主要强调扩大保障范围，近几年逐渐开始侧重于小 范围逐步调整，用药层次不断丰富，向着精准治疗的方向迈进，加强了儿童、精神疾病、罕见病等特殊群体和疾 病的用药保障，根据疾病进程可选择的用药类型越来越多。

（二）管理机制

经过近几年的不断探索，国家医保局已逐步建立起“有进有出”的动态药品目录调整机制。

1. 调入机制

根据国家医保局《2020年国家医保药品目录调整工作方案》、《2020年国家医保药品目录调整申报指南》、 《2020年国家医保药品目录调整通过形式审查的申报药品名单》的公告，目录外药品进入医保目录的路径共有 七种：

（1）临床必需指南：比如根据《2020年国家医保药品目录调整工作方案》，符合“与新冠肺炎相关的呼吸系统疾 病治疗用药”的部分药品有机会进入基本医保目录。 （2）基本药物目录：被纳入由国家卫健委制定的《国家基本药物目录》的药品有机会进入基本医保目录。 （3）鼓励研发清单：“纳入临床急需境外新药名单、鼓励仿制药品目录或鼓励研发申报儿童药品清单，且经国 家药监部门批准上市的药品”有机会进入基本医保目录。

（4）国家集采目录：通过国家集中采购且具备中标价格的药品有很大机会进入医保目录。 （5）获批上市新药：通过国家药监部门批准上市的新药，有五年的机会进入医保，这也与新药保护的年限相 当。（6）增加适应症：部分上市多年的药品，有机会通过向国家药监部门申请增加适应症或申请功能主治发生重大 变化的方式进入医保目录。 （7）省增补医保目录：进入5个（含）以上省级最新版基本医保药品目录的药品有机会进入医保目录。但为控制 行政干预因素过多参与目录调整，减少权力寻租可能，该条准入路径正在被逐步清理移出。

医保部门主要依据药品的临床价值作出准入决策，针对药品的“临床地位、参保人获益和创新性”三方面细化 指标进行综合评分11，尤其是临床价值较高的药品，准入可能性较大，医保支付标准水平较高。比如，糖尿病、心 血管病等慢性病用药的成功率最高，其次是抗肿瘤新药，2020年爆发的新冠肺炎疫情也使得呼吸系统疾病用药 谈判成功的比例提升。

2. 调出机制

通常来说，谈判药品协议有效期为两年，协议到期时，在综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性、市场环境、 销量变化等因素后，将实施分类续约，或通过二次降价以减少基金支出，实现价格的动态调控。对于医保基金 占用较多、价格费用明显偏高的药品，专家将通过谈判确定合理的支付标准。如果谈判不成功，或经评估认为风 险大于收益的药品，或被药监部门撤销文号成为“僵尸药”等的药品，医保部门将组织专家论证，按程序直接调 出。调出现有药品是为了给更多新药、好药腾出空间，提高患者用药可及性。

二、高值医用耗材的集采和标准推进

基本医保尚未建立对高值医用耗材的目录清单，但在推进价格机制建设、集中采购制度，以及编码系统、数据 库系统搭建等层面已经开始启动尝试。 2019年，国务院办公厅发布《治理高值医用耗材改革方案》（国办发〔2019〕37号），提出要完善价格形成机制， 降低高值医用耗材虚高价格，明确建立高值医用耗材价格监测机制。该纲领性文件的出台标志着医疗器械行业 进入了强监管时代。

同年，国家医保局依托医疗保障信息平台建设了药品和医用耗材快速集采功能模块系统， 并印发了《关于开展全国药品和医用耗材集中采购数据快速采集的通知》（医保办发〔2019〕49号）开展数据快 速集采工作。 2020年，根据国办发37号文的要求，国家医保局印发了《关于开展高值医用耗材集中采购数据快速采集与价格 监测的通知》（医保价采函〔2020〕30号），充分利用医用耗材医疗保障分类编码，收集全国高值医用耗材的交 易数据，建立医用耗材明细交易信息库，对各省医用耗材编码比对并整理数据，完成采集数据收集和数据库 建设，开展全国价格联动等工作。

国家卫健委组织制定了《第一批国家高值医用耗材重点治理清单》，共涉及18 类耗材，涉及骨科、心血管等多个细分领域品种。此清单中的耗材均为临床应用量多、价格高、占用资源多的品 类，将对其加大质控力度。 2020年11月5日，国家组织冠脉支架集中带量采购开标，本次高值医用耗材的国家联采基本延续了药品领域的 带量采购思路，平均降价幅度达90%以上，最大降价幅度达96%。

4.国内商业健康保险目录的实践探索与落地挑战

一、商保目录的探索实践

（一）税优健康险的药品清单实践

税优健康险是我国第一个面向居民的税收优惠型商业险种，自2016年1月1日试点运行。由于它是一种国家政策 扶持的保险项目，保险机构需按照银保监会的示范条款开发备案此类产品。按规定，税优健康险不得设置免赔 额，医保目录内自付部分必须100%赔付，医保目录外不得低于80%，且总体实际赔付金额不能低于合同约定范 围内被保险人医疗费用的90%。因此，出于控制赔付成本角度，大部分保险机构都对税优健康险医保范围外的赔 付责任进行了相关约定，包括正面清单、负面清单等不同的方式，极少数产品不设清单。

例如：人保健康的税优健康险A、B款，医保目录外覆盖的可赔付的自费项目包括： （1）诊疗项目：应用正电子发射断层扫描装置检查、用多肿瘤标志物蛋白芯片检测进行的检查和用氦氖激光血 管内照射进行的治疗项目； （2）一次性医用材料：如血管支架、人工晶体（但不包括有晶体眼植入的人工晶体）； （3）自费药品：包括抗癌症药品（力扑素、康士得、比卡鲁胺、昕维/诺利宁/格列卫）等26类；器官移植自费药10 类；心血管及血液系统药品4类；内分泌及免疫系统用药8类；妇科6类、神经、精神、肌肉及骨骼系统用药8类、烧 伤及眼科4类与麻醉剂及造影剂6类用药。

（二）特药责任的设计和拓展应用

2019年开始，特定恶性肿瘤药品费用医疗保险服务（特药责任）在市场中逐渐兴起，多家保险机构联手第三方管 理企业，相继推出此类抗癌用药保险，并以附加责任的方式，将特药责任与商业健康保险产品（例如百万医疗、 惠民保等）相结合。各地惠民保产品中，有近8成产品包含了特药责任。鉴于惠民保产品是由地方政府指导，产品 设计过程中获得了地方医保数据支持，因此药品清单的专业程度和应用价值均有所提高。按照一般流程，参保人 在拥有专业医疗机构处方的情况下，可以向保险机构提出申请，保险机构审核后为客户提供院内赔付和院外供 药服务。这类责任对特药适用范围不仅有疾病种类的约定，还有关于治疗阶段或治疗方式等适应症的具体描述 界定。

例如：微保在2019年联合镁信健康、泰康在线共同推出的独立特药保障产品，基础版将国内已上市但未纳入医保 目录的全部抗癌药品纳入保障，为用户提供癌症确诊后2年内的供药保障和服务。

2020年，“乐城全球特药险”在海南博鳌乐城国际医疗旅游试验区管理局指导下推出，该产品涵盖了75种尚未在 国内上市，但可以通过特许药械使用的方式，在海南乐城先行区的5家指定医疗机构使用的特定药品。随后又推 出了全国版本，增加了10种国外特定医疗器械保障。

二、初期探索的经验总结

（一）建立商保药品目录成为行业共识

1. 保险机构开始具备一定目录设计能力

随着“惠民保”、“特药险”等产品的出现，药品目录已经成为部分地区的“必需品”。随着保险产品每年的更新迭 代，保险机构将会逐渐在药品目录设计、医药行业合作、药品数据测算等方面积累起经验，开始具备一定的目录 设计能力。

2. 健康医疗产业多方合作模式逐步成型

随着包含商保目录的保险产品不断增多，尤其是“惠民保”业务的发展，因其对既往症人群的覆盖、对医保内外 费用覆盖等特征，吸引了越来越多医药、医械等厂商和相关行业的参与。商保药品目录的形成机制正处于从自发 建立的碎片化到机制化的发展过程。

3. 多样化、精细化的目录已具雏形

在“特药险”产品上市初期，药品目录还主要为保险产品的特药责任服务，对可赔付的特药产品做清单管理。随 着保险产品的不断升级，药品目录也在向多样化、精细化方向演变，正面清单、负面清单、大目录、小目录、分类 目录等多种形式开始出现。

（二）现阶段发展面临问题分析

虽然市场上已出现一些“商保目录”的初级形态，但对比国际上成熟的商保目录管理模式，我国商保目录尚处于 早期阶段，在核心要素、建设流程、风险管理等方面还未形成成熟机制：

1.商保药品目录的应用范围仍然较小，局限于“特药险”、“惠民保”等少数产品，这类保险产品的保障期短，而特 药使用一般在确诊后有半年的滞后，保障水平不足；目前保险机构能提供的药品种类较局限，大多集中在肿瘤、 罕见病用药领域，在其他诸如慢病药品、罕见病药品、医疗器械、数字疗法等创新疗法上较少体现。

2.商保药品目录大都以简单的名录清单形式呈现，尚处于药品罗列的初级阶段，险企主要以覆盖药品数量多寡为 竞争方向，目录药品数量与商保筹资水平、地区人均收入水平缺乏显著相关性，甚至有机构为了凑药品数量，把 大量自付负担有限的医保目录内药品纳入清单，提高对外宣传的卖点，但实际药品的选择并无有力依据，无法真 正解决患者的疾病需求与负担，应用性不高。

5.商业健康保险目录标准的落地规划与长期发展

一、商保目录的定位与制定原则

（一）商保目录的价值定位

商业健康保险是国家多层次医疗保障体系的组成部分，是国家基本医保的重要补充。同样，商保目录也是基本医 保目录的有机补充，需要面向医保外的药品、医疗项目及适应症寻找保障空间。 基本医保主要解决的是民众最基本的医疗保障需求，服务对象是全体最广大的人民群众，提高统一性、保证性 价比是医保目录制定的重要原则。而商保目录，在注重医疗效果、安全和临床必需性的基础上，应当充分体现多 元化、差异化特征，根据不同产品的保障定位和风控要求，形成更加丰富的目录范围。

当前基本医保目录的调整已经开始走向全国统一，在清单增补上需要通盘考虑、更加审慎。商保目录基于市场化 筹资模式，可以为具有潜在实力的创新药品和创新疗法提供更多自我证明的机会，发挥“前置验证器”的作用， 为这些药品未来入选医保目录提供更多高价值的数据和案例支持。商保目录与医保目录形成合力，更好地满足 人民群众的医疗保障需求，持续提升民众的健康保障水平。

短期来看，商保目录是促进商业健康保险产品升级的重要工具。通过目录对赔付范围、赔付标准、使用限定等进 行精细化设计，不仅可以提高保险产品的可保障内容和风险管控能力，还能通过预先申请、药品审核等方法，逐 步提高用户的支付感知和保障理解。 长期来看，商保目录是商业健康保险介入医疗行为管理，发挥专业价值的核心基础。基于商保目录在医疗端的 深度应用，商业保险才有机会深度参与到医疗过程中去，才能与医疗机构和医药厂商开展行业对话，逐步探索 出一条符合中国医疗体系的药品福利管理和管理式医疗发展路径，提高医疗体系的整体效率，助力医疗体制改 革。

（二）更具价值导向的目录制定原则

具有价值导向的目录制定原则，是商保支付效率和民众需求的综合体现，需要具备完善的遴选机制、全面的遴选 维度、综合的制定主体、合理的调整机制和配套的服务体系。

1. 完善的遴选机制

坚持需求导向。以改善医疗品质、有效补充医保目录为出发点，突出药品临床价值，补齐保障短板，提升保障效 果，将临床价值更高的、具备突破治疗效果的药物纳入保障中，更好满足患者的差异需求。全面综合评判。一方面设定目录评价模型，综合考虑临床价值、用药理论和规范、药物经济学等专业考量标准， 确定纳入药品的合理性；另一方面通过数据分析对准入药品的使用率、生存率、使用周期、成本等进行分析论 证，形成纳入商保后的配套合理定价基础。 坚持公开、公平、公正。药品目录应聚集医药行业及保险行业的专家，按科学程序和标准评审确定，广泛听取各 方面的意见建议。规范并公开评审程序，严肃纪律，主动接受纪检监察、社会等各方监督。

2. 全面的遴选维度

聚焦于患者需求与价值导向，以国家药监局批准上市的药品信息为基础，参考现有商业保险产品的药品目录以 及美国或其它海外市场信息。主要从以下几个维度考量药品： 临床价值：主要考量药品的实用性，如优先审批情况、临床急需性、安全性、稳定性等； 药物经济学：通过成本效果分析、预算影响分析、公平性分析、敏感性分析等方法，考虑药品的直接、间接和隐形 成本、效价比等； 商保赔付能力：考虑商业保险的可持续性，综合计算药品赔付与使用率、发病率情况； 药企合作意愿：考虑制药企业是否有意愿加入目录，以及制药企业和商保的合作深度等。

二、商保目录标准的建设路径

商保目录的建设体系综合了保险、医疗、医药、卫生经济学等多方的专业能力与相关利益，既非一朝一夕可完 善，也难以由单一行业或企业可完成。基于商保目录的定位与制定原则，结合国内外经验和商业健康保险发展的 阶段性特征，商保目录的标准化过程应分步实施。

（一）建立《商业医疗保险药品目录规范指引》

建立《商业医疗保险药品目录规范指引》（以下简称《指引》）可以作为商保目录标准推进的首要工作，形成通 用性、标准性的流程、筛选原则、管理工具、配套机制等；并可以根据产品类型、特点，提出具体的目录标准与形 式，包括流程的应用，具体筛选上的指标拆分与权重分配，配套机制和组织的建立等。 《指引》的落地，可以由保险行业协会牵头主要保险机构和相关单位，结合行业能力和社会需求，形成有章可循 的标准规范，为各个保险机构在制定产品化商保目录时提供技术支持与指引。 在《指引》中，需要明确商保目录制定的相关原则，建立目录设计流程的标准指引、药品筛选方法的标准指引、 药品使用和管理方法的标注指引等，提出前瞻性的信息披露机制，以更好地引导商保目录的试点实施与长期建 设。

（二）完成商保目录基础设施建设

1. 搭建商保目录信息平台

从目录设计的价值和长期效益的角度来看，需要集行业之力搭建相关平台，最大程度地解决保险行业与医药、 医疗等行业割裂状态下的信息不对称。虽然许多公司已经在信息与数据方面和TPA公司、医药企业建立了合作 联系，但目前相对分散、效率不高。相关平台的设立原则和机制，可以在《指引》中进一步明确。 商保目录的制定是一个横跨多学科的系统工程，需要多个相关行业的人员共同参与。有价值的信息分布在不同 行业内、不同主体之间，为了使信息价值最大化，将上述信息披露机制扩展为商保目录信息平台，将分散的信息 进行资源整合，从而实现不同信息的在线化、互动化、智能化交互，必要时可由各行业领域内的专家对本行业信 息进行专业解读，使各相关公司在平台上能够及时充分获取最新相关政策、各医药产品信息、各保险相关信息、 定价标准、精算数据、理赔数据等信息内容。

2. 组建专业委员会

针对商保药品目录建设的跨专业多学科特点，需建立商保目录相关专业委员会。参考国家医保目录专家组成员 的确定，建立涵盖商保专家、精算专家、临床专家、药学专家、卫生经济学专家的专家库，根据“公平、客观、多学 科”的原则，确定咨询专家委员会、遴选专家委员会和评估专家委员会等。咨询专家委员会为国内医药学各专业 领域专家，主要任务是为制定药品目录的相关规则和评选标准、确定药品评审技术要点等；遴选专家委员会为临 床和药学领域的专家，主要依据临床需求和应用实际，来确定商保目录的具体品种；评估专家委员会主要包括卫 生经济学和精算领域的专家，需要对同类药品进行价值评估，遴选出适合不同保险产品的商保目录。

编辑：999感冒灵