2024年美国医疗行业专题报告：DRG对美国医疗行业的影响如何？对国内有何启示？

DRG对美国医疗行业整体影响几何？

DRG对美国医疗行业整体影响几何？——DRG整体控费效果并不明显

本文选取1984-1997年的时间区间作为研究对象，以1997年为终点是由于当年 落地的BBA法案对Medicare业务产生了明显影响，1997年及以后的数据会影响 我们对DRG落地后具体效果的分析。

（1）DRG对行业整体的控费效果并不明显，落地后美国医疗行业整体支出增 速基本维持平稳。1984-1997年美国医疗支出的平均实际增速为5.6%，与DRG 落地前（1980-1983年平均实际增速为6.0%）的行业平均实际增速基本相当， 更进一步，若仅看1984-1990区间（1990年起商业医保公司加大了控费力度， 行业整体增速放缓），1984-1990美国医疗支出平均实际增速为6.8%，高于 DGR落地前行业增速。

（2）DRG对Medicare而言起到了良好的控费效果，落地后Medicare支出实际增速明显放缓，但自费、个人商保等支付方支出实际增速明显提升。1984-1990年区间， Medicare支出的平均实际增速为5.8%，相比上一阶段减少4.2pct，控费效果显著；然而自费、个人商保、Medicaid和其他第三方支付方的支出的平均实际增速均有所上 升，分别上升2.1pct、1.7pct、3.0pct和1.8pct。在DRG控费后，除Medicare外其他大部分支付方均承担了更大的支出压力。

DRG对美国医院行业影响几何？

DRG对美国医院行业影响几何？——医院行业收入增速有所下降

（1）从收入端来看，DRG控费后美国医院行业的收入增速有所下降。从1984 到1997年，美国医院行业收入的平均实际增速为4.0%，相比DRG控费前（ 1980-1983年）平均实际增速下滑1.5pct，其中1984-1990年平均实际增速为 4.8%，1990-1997年在个人商保加大控费力度后平均实际增速进一步下滑至 3.2%。

DRG对住院业务客流量影响较大，但对客单价影响相对较小。DRG控费后， 美国住院业务的客流量下滑，但住院业务客单价仍维持平稳增长。客流量方 面，1984-1990年美国医院住院量的平均增速为-1.89%，相比DRG落地前增速 由正转负；客单价方面，1984-1990年美国医院住院客单价平均实际增速为 4.88%，相比DRG落地前增速虽下滑0.68pct，但仍维持平稳增长势头。

DRG控费后美国医院提升了床位周转率，同时降低了床位数和床位使用率。 1984年以后，美国医院的平均住院天数、床位数、床位使用率均呈现持续下 降趋势，平均床位数从1984年的6.7天降至1990年的6.6天，1996年进一步降至 5.5天；床位数从1985年到1996年均呈现负增长；床位使用率从1984年的67% 降至1990年的65%，1996年进一步降至59%。

DRG控费后美国医院整体利润率呈现“N”字型走势，平均利润率高于控费前水平

DRG落地后美国医院整体利润率呈现“N”字型走势，整体呈现上升趋势。 DRG落地后的前两年美国医院整体利润率相比落地前均大幅提升，然后逐年 回落（1987年已低于DRG落地前整体利润水平），1989年起利润率触底反弹 ，1997年利润率提升至6.4%，显著高于DRG落地前水平。从平均值来看， 1980-1983年利润率平均值为3.9%，1984-1997年利润率平均值为4.9%，DRG 落地后美国医院整体利润率呈现上升趋势。 医院整体利润率在1984-1985年大幅提升及后续回落均是因为DRG业务利润率 大幅波动。PPS Inpatient即指按DRG支付的住院业务，1984和1985年该业务利 润率均高达13%及以上，显著拉动了医院整体利润率提升。这一时期的高利润 率主要系Medicare前期为了让医院更好接受DRG设置了较高的支付价格，同时 医院因担心DRG的潜在负面影响大量削减了成本开支。但随后随着Medicare逐 步收紧支付力度，同时医院成本开支重新快速增长，DRG业务利润率快速下 滑 ，影响医院整体利润率表现。而在1990年以后，随着商保加大控费力度， 医院开始控制成本支出，而Medicare仍维持较高的支付水平，因此PPS利润率 大幅增长。 分不同支付方来看，个人商保业务与Medicare业务利润率呈现相反走势。

DRG控费对医院成本控制的激励效果并不符合预期

美国实施DRG除了是要控制Medicare支出增速外，还有一个重要目标是控制医院成本支出的增长，提高医院运营效率，而从实际情况来看，DRG对于美国医院成本 支出的控制效果并不符合预期。从1980到1992年，美国医院每个病例的名义支出累积增长高达245%，实际支出累积增长高达103%，且除了1984年增速有所下降，其 余年份支出增速与DRG控费前差异并不大，直到1990年代个人商保加大控费力度后，医院成本支出的增速才出现明显下滑。我们认为DRG成本控制效果不佳的原因主 要有两点：

（1）Medicare前期友好的支付价格使得医院利润率在1984-1985年期间不降反升，医院失去控费的动力。1984年，出于对DRG支付水平的保守估计，美国医院大幅度 压缩了成本开支，当年成本开支增速实现大幅下降，但因为Medicare前期友好的支付价格，医院当年利润率大幅提升至7.3%，显著高于DRG控费前水平，在高利润率 的诱导下，1985年医院成本支出增速大幅反弹。

（2）个人商保能弥补Medicare业务利润率下滑造成的利润缺口，且高成本的运营模式能帮助医院实现更高收入。个人商保面对美国医院的议价能力较弱，医院通过 提价，能够有效将Medicare业务的成本压力转移至个人商保，从而维持整体利润率平稳。而且，更高的运营成本能帮助医院与商保公司谈判得到更高的支付价格，从 而实现更高收入，因此在整体利润率没出现大幅下滑的前提下，美国医院有足够的动力去维持成本开支保持较快增长。

DRG控费后谁是赢家？

DRG控费后美国医院行业呈现强者恒强的趋势：经营效率较高（即利润率较高）的医 院一直保持更高的利润率，且利润率的降幅显著低于经营效率较差的医院。 整体利润率：1984-1995年，以整体利润率的分位数作划分，不同分位数医院的整体 利润率关系为：90%>75%>中位数>25%>10%，即经营效率更高的医院能够一直保持 更高的利润率； 不同分位数医院的利润率最高降幅关系为 10%>25%>中位数 >75%>90%，即经营效率更高的医院利润率受到的冲击更小。综合来看，DRG落地后 经营效率更高的医院会一直保持更高的经营效率。 PPS净利率：无论是净利率对比关系还是最大降幅关系都与整体净利率趋势相同。

DRG控费后谁是赢家？——乡村医院>城市医院

DRG控费后美国乡村医院（Rural Hospital）表现好于城市医院（Urban Hospital）。

整体利润率：1984年之后，美国乡村医院的整体利润率快速接近城市医院的整体利润率水平，并于1989年实现反超；此外，DRG对于美国乡村医院的冲击也比城市医 院低，如乡村医院的净利率最大差额及最大降幅均低于城市医院，且乡村医院整体净利率达到拐点的时间为5年，显著低于城市医院的8年。

PPS利润率：PPS利润率的情况与整体利润率的变化情况略有不同，集中体现为美国乡村医院的PPS利润率虽然一度接近城市医院水平，但并未实现反超，且1992年之 后差距有所扩大，乡村医院PPS利润率更低的核心原因在于城市医院有较多教学医院和超份额医院（DSH，主要指为低收入、无保险人群或有特殊需求患者提供服务 的医院），Medicare会给予这部分医院额外补贴。

乡村医院PPS利润率更低但整体利润率更高的原因：一方面由于乡村医院市场竞争相对较少，乡村医院市场地位更高，更容易将成本转移至商业医保（1995年乡村医 院商业医保业务Payment-to-Cost Ratio为138.1%，同期城市医院为128.3%）；另一方面，乡村地区相比城市地区成本上涨的速度更慢、幅度更低，因此控费的难度更 低。

DRG对美国非医院行业影响几何？

DRG对美国其他医疗行业的影响几何？——医生支出加速增长

DRG控费后医生支出反而呈现加速增长趋势：1980-1983年美国医生支出平均实际增速为6.0%，1984-1997年平均实际增速提升至6.5%，其中1984-1990年为9.3%， 1991-1997年由于商保控费增速下滑至3.8%。  分支付方来看，DRG控费后Medicare的医生支出平均实际增速有所下降，而自费、个人商保、Medicaid和其他支付方的平均实际增速均有所上升。

急性期后护理机构（Post-Acute Providers）迎来高速发展

美国住院患者的治疗一般需要经过急性期护理（Acute Care）和急性期后护理（Post-Acute Care）两大类，急性期后护理主要为经过急性期治疗后的患者提供进一步护 理和康复服务的医疗机构，包括康复（Rehabilitation，可进一步分为住院康复和门诊康复）、专业护理机构（SNF，Skilled Nursing Facilities）、家庭护理（Home Health）、长期护理（Long Time Care）等。

DRG对处方药销售并未造成明显影响，相反增速在控费后有所加速

DRG控费并未对美国处方药销售增长造成明显影响，相反，美国处方药销售在DRG控费后反而呈现加速迹象：1980-1983年美国处方药销售平均实际增速为6.0%， 1984-1997年平均实际增速提升至8.4%，其中1984-1990年为9.3%，1991-1997年增速略下滑至7.5%，但从1994年开始逐年呈现加速趋势。这一时期美国处方药销售能够 保持较快增长的原因主要为： （1）商业保险逐步承担更多的药品支付压力，居民自费压力减轻，用药需求得以释放。从1980到1997年，美国处方药支出中个人商保占比从14%大幅提升至45%，居 民自费占比从72%大幅下降至34%，在1991年管理式医疗保险计划逐步替代传统医疗保险计划后，由于HMO针对药品更多采用共付额而不是共付比例条款，居民自费 压力大幅减轻。 （2）这一阶段有多款重磅药品面世并销售快速爬坡，同时面向消费者的药品广告支出快速增长。  （3）对于美国支付方和患者而言，药品是比服务治疗更具性价比的选择。比如在慢性病治疗上，商保公司往往会要求医疗机构进行药物而非服务治疗。

美国经验对国内有何启示？

（1）从整体来看，DRG控费对于美国医疗行业的影响有限，在商保控费前行业增速不降反升，但需要承认的是， DRG控费对国内医疗行业的冲击或许会比美国当时 更为显著，核心原因在于支付结构的差异。DRG控费对美国医疗行业影响较小的核心原因在于医疗机构通过成本转移，让商业保险承担了更多的成本支出，但国内医 疗机构缺乏第三方支付方，DRG控费的成本转移对象只有自费，而将成本转移至自费在国内会面临比较大的政策阻力，因此在短期内，国内医疗机构很难通过成本转 移的方法来完全规避DRG控费的压力。

（2）对于医院行业而言，DRG控费下国内医院行业有望持续出清，竞争格局优化，领先者市场份额持续提升，实现强者恒强。我们看好具有以下特点的医院在DRG 控费下的竞争优势： （1）本身运营效率更高的医院； （2）在当地市场地位更高的医院； （3）更注重成本控制和效率提升的营利性私立医院； （4）管理能力突出，组织力执行力优秀的医院。

（3）DRG控费下，非DRG业务及行业将迎来高速发展契机。在美国DRG控费后，由于医院主动及被动的行为，非DRG业务/行业（门诊、康复、护理、家庭健康等 ）实现了高速增长。一方面，美国医院为了规避DRG对其治疗费用的影响，将原先需要通过住院进行的治疗流程尽量转移至门诊（如检查）、康复、护理等不使用 DRG支付的部门，带动了相关业务的增长；另一方面，由于医院能扩建的产能空间有限，仅靠自身无法承接所有的非DRG业务需求，因此有大量需求被动溢出至非医 院医疗机构，如日间手术中心、独立康复医院、独立护理机构等，带动了行业整体的高速增长。我们认为国内医疗机构在DRG控费的情况下大概率也会采取与美国医 院相同的行动，患者资源将外溢至与住院相关的治疗环节，门诊业务（日间手术）、康复、护理、中医行业将有望迎来需求加速提升的阶段。

（4）ICL行业将迎来渗透率和集中度加速提升的双重拐点。美国DRG控费后ICL行业虽维持了快速增长，但渗透率和集中度并未有显著提升，核心原因在于美国医院 通过成本转移可以维持自身经营模式不变，缺乏控费动力。而在商保加大控费力度后，美国ICL行业的渗透率和集中度均呈现加速提升的趋势，这一时期的驱动因素 主要为支付方强烈的控费诉求。如前所述，我们认为DRG对于国内医疗机构的冲击会比对美国医疗机构的冲击更大，某种程度上，国内DRG控费和美国商保控费或 更为相似，尤其是在支付方控费诉求这一点上，因此我们认为国内ICL行业有望复制美国ICL行业当时的情况，渗透率和集中程度迎来加速提升。

（5）从美国的经验来看 ，或无需过于担忧DRG对于国内创新技术发展的抑制。从美国的情况来看，DRG控费并未影响到新技术的扩散。一方面系新技术应用给医院 带来的边际成本提升幅度其实相对有限，对于医院而言，出于提升竞争力和维持市场地位的考虑，其愿意牺牲一定的利润率以换取新技术的推广，因此新技术的需求 并不会受到DRG控费太大的影响。而另一方面，在支付端，美国Medicare支付给新技术的成本补贴足以弥补其带来的超额成本。

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编辑：火腿肠