2024年生物医药行业DRGDIP更新报告：院端变革加速，结构持续优化

医保面临的问题与策略

矛盾一：医保基金收入与支出之间的矛盾

基本医保收支增速相对放缓，医保长期运营压力较大。从下图中可以看到，2017-2018、2023年医保基金支出增速高于医保基金收入增速。 过去20年医保基金支出的CAGR（20.13%）高于收入的CAGR（19.44%），2018年国家医保局成立后，开启了一系列控费措施，但仍有压力。

医保收入=城镇职工（工资收入×缴纳比例）+城乡居民（财政补助+个人缴纳）

医保基金长期稳定=医保支出小于医保收入

DRG/DIP的关键要素和传导机制

核心分组原则国家定

2019年10月24日，国家医保局发布《国家医疗保障疾病诊断 相关分组(CHS-DRG) 分组与付费技术规范》 。DRGs只是分类工具，DRGs-PPS才是控费工具，PPS（Pre Paid System）。 影响DRGs分组的因素有主要诊断、主要操作、个体特征（年 龄、合并症和并发症）、费用变异系数。 MDC和ADRG的分组标准和数量由国家医保局决定，全国统 一。MDC数量为26个，主要以解剖和生理系统为主要分类特 征，如呼吸系统、消化系统等；ADRG数量为618组，既需要 病例主要诊断的相似性和临床诊疗过程的相似性，也需要经 统计之间的资源耗费相似。 DRGs的核心应该既分又合，难点在合。ICD-10编码有3万余 诊断，难以管理，也难以比较。因此DRGs创造性地将临床过 程相似或资源消耗相近划分为一组，即差异系数CV<1，住院 费用变异系数CV值=住院费用（或住院时间）的标准差/住院 费用（或住院时间）的均值。

DRG和DIP，和而不同

上海 2018 年全市366.33万出院病例以“疾病诊断”与 “治疗方式”客观匹配后，共形成20余万种病种组合，超出15例 (含15例)的病种组合病例数量310.23万例，占比为84.69%，其对 应的1.4万核心病种直接纳入病种组合目录库，而小于15例的病种 组合病例数量为56.10万例，占比为15.31%。

分蛋糕而不是减蛋糕

DRG 相对权重（RW）是对每一个DRG 依据其资源消耗程度所给予的权值，反映该DRG的资源消耗相对于其它疾病的程度，也代表着 不同DRG组之间的难易程度。 美英等国采用作业成本法有其国家特色，由于中国医疗费用结构的不合理，难以推行作业成本法。但使用历史数据法难实现立竿见影的 控费效果。

进度和影响

DRG/DIP正在落地

《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》 显示，截止2022年底，全国206个统筹地区 实现DRG/DIP实际付费。 2023年，全国有超9成统筹地区开展了按病 组（DRG）和按病种分值（DIP）付费。25 个省和新疆生产建设兵团已实现统筹地区全 覆盖。在已经启动改革的统筹地区，按病组 和病种分值付费医保基金支出占统筹地区内 住院医保基金超过7成。

报告节选：