2025年商业医疗险行业《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》深度解析：商业医疗险迎来新机遇，分红型重疾或重登舞台

政策概览：思路一脉相承

政策背景：健康险发展从高速步入高质量发展新阶段

2024年我国产寿险公司合计实现健康险原保费收入达9774亿元，在人身险和财险公司原保费 收入占比分别为19.3%和12.1%。人身险公司健康险业务保费贡献疫后占比持续下降，其中长期疾病险的新单业务发展持续收缩，但短期 和长期的护理险保费均显著上升，特别是长期护理险，连续两年保持了高速增长。 财险公司健康险险种则以短期医疗险为主，传统财险公司渠道以团体业务为主，互联网公司则以个人业 务为主。

政策思路一脉相承，健康险高质量发展是践行“新国十条”的必经之路

2024年“新国十条”明确，提升健康险服务保障水平和探索推进医疗保障信息平台与商业健康 保险信息平台信息交互等。近期，金监总局上海局联合当地多部门发布《关于促进商业健康保 险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》，深化创新药械支付机制创新。

政策亮点解读

亮点1：探索支持分红型长期健康险发展

政策中提到“支持监管评级良好的保险公司开展分红型长期健康保险业务”。2003年原保监会明确“分红保险可以采取终身寿险、两全保险或年金保险的形式。保险公司不得将其他 产品形式设计为分红保险”。 本次松绑政策的扶优限劣思路不变，预计优质中大型公司有望率先获得试点资格。

突出分红险的保险保障功能，而非当前以投资储蓄为单一的产品功能 。近年来，随着中国人身保险业重大疾病经验发生率表经过多轮更新，分红险精算定价亦历经多次改革后 标准逐步统一，销售管理、信息披露和消费者权益保护制度日渐完善，给与分红险重疾创设提供基础。此前《关于健全人身保险产品定价机制的通知》亦明确，对于预定利率不高于上限的分红型保险产品， 可以按普通型保险产品精算规定计算现金价值。前期现金价值会更低，现金价值增幅更快，更有利于消 费者长期持有分红险。 目前国内重疾险多为终身寿险（分红型），附加提前给付重大疾病保险组合。而中国香港地区的分红型 重疾险近年来发展良好，也为内地开展类似业务提供了借鉴。

含分红功能的中国香港重疾险，自保单第5年起，将派发非保证终期红利增至原有保额。不仅 可以有效抵御医疗通胀，在严重疾病及身故赔偿中得到更到保障，还可积累财富，助力保障收 益两不误。

亮点2：“个人账户式长期医疗险”打开细则想象空间

政策中提到“支持开展个人账户式长期医疗保险业务，丰富服务形态”，2024年居民医保基金 收入11180.91亿元，支出10661.49亿元，收支增速差压力较大。 个人账户资金或可用于支付医保报销后的个人自付部分医疗费用，以及购买药品、医疗器械和健康管理 服务，未来还可探索通过价格优惠、服务赋能等方式增强账户吸引力。 与当前市面上常见的消费型长期医疗保险不同，所谓“个人账户式”长期医疗保险更强调“个人账户” 的资金积累作用，用以支付医保报销之后的自付和自费部分。 我们预计后续将鼓励商业医疗险将更多的医疗新技术、新药品、新器械纳入保障范围，让商保可以发挥 更大的作用。相信在不远的未来，医保+商保的组合会成为我国绝大多数居民的“基本标配” 。

亮点3：发展商保支付功能，减轻医保和个人支付压力并支持创新药械发展

政策中提到“支持与药械企业建立联动合作机制，探索按照市场化原则自主协商谈判、按疗效 付费等创新药械多元化支付方式” 。 2025年7月，国家医保局发布了《支持创新药高质量发展的若干措施》，增设商业健康保险创新药品目 录，也就是形成基本医疗“保基本”，商业健康保险“保精准”的格局，这为商业健康险的发展开辟了 更广阔的发展空间。商保创新药目录的制度定位非常明确：重点覆盖那些创新程度高、临床价值大、患者受益显著但尚未纳 入基本医保的品种，为商业健康保险参与创新药保障提供标准化、制度化的入口。商保创新药目录通过 制度化设计，把基本医保、惠民保和商业健康险这几个保障层级真正串联成了一个分工明确、边界清晰、 协同高效的多层次医疗保障体系。

亮点4：打通数据链条，促进多方协同合作

政策中提到“监管部门、保险行业组织和信息共享平台推进跨行业、跨部门信息互通和联动赋 能，推动商业医疗保险快赔直赔取得突破性进展。” 商业健康险要着力解决参保患者的未满足需求，从而提高保险产品对目标人群的吸引力。

亮点5：给与专业健康险公司发展支撑

政策中提到“支持监管评级良好的健康保险公司，试点提高健康管理在健康保险产品净保费中 的成本分摊比例上限，试点健康保险与人寿保险组合销售，更好满足消费者综合保障需求，相 关产品依法报送备案。” 此前《健康保险管理办法》明确，保险公司开展健康管理服务的，有关健康管理服务内容可以在保险合 同条款中列明，也可以另行签订健康管理服务合同。健康保险产品提供健康管理服务，其分摊的成本不 得超过净保险费的20%。 健康管理服务未来有望成为专业健康险公司的独特优势，一定程度上解决在业务领域与传统人身险和财 产险公司重叠竞争压力。

亮点6：长期护理保险的发展将迎来新机遇

政策中提到“全面开展人寿保险责任与护理支付责任转换业务，支持被保险人在失能时将人寿 保险给付金转换为护理费用支出”，同时提出“积极对接居家护理、社区护理和机构护理需求， 提供现金给付与护理服务相结合的保险服务”。

2023年3月监管曾试点开展人寿保险与长期护理保险责任转换业务试点，试点期限暂定两年。所谓的转 换业务，是指人身险公司根据投保人自愿提出的申请，将处于有效状态的人寿保险保单中的身故或满期 给付等责任，转换为护理给付责任，支持被保险人在因特定疾病或意外伤残等原因进入护理状态时，提 前获得保险金给付。

近期国家医保局发布《国家长期护理保险服务项目目录（试行）》，明确了长护险基金支付的36项基本 服务项目，涵盖生活照料、专业护理、健康管理三大类，包括清洁护理、饮食照料、压疮预防、康复训 练、心理支持等具体内容，并对服务频次、技术规范作出细化规定。

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